Valdai.su

Как отличить желудочковую тахикардию от наджелудочковой

Дифференциальная диагностика наджелудочковой тахикардии с аберрантным проведением и желудочковой тахикардией

Механизмы аберрантного проведения при наджелудочковой тахикардии: блокада ножек пучка Гиса и, намного реже, синдром ВПУ.

Наджелудочковая тахикардия с блокадой ножек пучка Гиса

При сочетании любой из рассмотренных ранее наджелудочковых тахикардии с блокадой ножек пучка Гиса на электрокардиограмме видны широкие комплексы QRS, как при ЖТ. Например, у больного с синусовой тахикардией, ФП или ТП, пароксизмальной наджелудочковой тахикардией и сопутствующей блокадой ПНПГ или ЛНПГ наблюдают тахикардию с широкими комплексами QRS.

На рис. 20-9, А представлена ФП с быстрым ритмом желудочков в сочетании с блокадой ЛНПГ. На рис. 20-9, Б – пример ЖТ. Эти аритмии трудно различить. Основной признак – нерегулярность ФП в отличие от регулярного ритма при ЖТ. Однако ЖТ также может быть нерегулярной.

Следует помнить, что при наджелудочковой тахикардии с аберрантным проведением блокада ножек пучка Гиса иногда может существовать только во время эпизодов тахикардии. Такую блокаду, связанную с частотой ритма, называют ритмзависимой.

Наджелудочковые тахикардии с преждевременным возбуждением желудочков

Другой механизм развития тахикардии с широкими комплексами QRS – наджелудочковая тахикардия с синдромом ВПУ . У больных с этим синдромом существует ДПП, соединяющий предсердия и желудочки в обход АВ-узла. У них нередко возникает пароксизмальная наджелудочковая тахикардия с узкими (нормальными) комплексами QRS. Однако иногда, особенно при ФП или ТП, может возникать тахикардия с широкими комплексами QRS из-за проведения по ДПП с очень высокой частотой. Этот вид тахикардии напоминает желудочковую (рис. 20-10).

Синдром ВПУ с ФП следует заподозрить при тахикардии с широкими комплексами QRS с нерегулярностью ритма и очень высокой частотой (короткие интервалы R-R). Продолжительность интервала R-R не более 0,20 с редко бывает при обычной ФП, при этом ритм очень быстрой ЖТ обычно регулярный. Возникновение коротких интервалов R-R связано со способностью ДПП (в отличие от АВ-узла) проводить импульсы чрезвычайно быстро (рис. 20-10, А).

Диагностика синдрома ВПУ с ФП чрезвычайно важна, так как приём сердечных гликозидов может, как ни странно, повысить проводимость по ДПП. В результате возможно увеличение частоты сокращений желудочков с развитием ишемии миокарда, иногда ФЖ. Подобное опасное осложнение также может возникнуть при внутривенном введении верапамила.

Дифференциальная диагностика желудочковой и наджелудочковой тахикардии

Отличить желудочковую тахикардию от наджелудочковой с аберрантным проведением бывает очень сложно.

Отличия желудочковой тахикардии от наджелудочковой с аберрантным проведением

  1. Атриовентрикуляриая диссоциация – состояние, когда импульсы к предсердиям и желудочкам приходят из разных источников (см. раздел «Атриовентрикулярная блокада»). У больных с желудочковой тахикардией также наблюдают АВ-диссоциацию (возбуждение желудочков происходит из эктопического источника с высокой частотой, возбуждение предсердий – из синусового узла). В таких случаях частота зубцов Р более низкая, чем частота широких комплексов QRS (рис. 20-11). Часть зубцов Р может быть скрыта в комплексах QRS, поэтому их трудно различать. К сожалению, лишь изредка при ЖТ на электрокардиограмме ясно видна АВ-диссоциация, поэтому её отсутствие не исключает ЖТ. Однако наличие АВ-диссоциации у больных с широкими комплексами QRS и высокой частотой ритма – диагностический признак ЖТ. Кроме того, при ЖТ с АВ-диссоциацией возможен кратковременный «захват» желудочков импульсом из синусового узла. Возникает комплекс QRS нормальной продолжительности – желудочковый захват или при одновременном поступлении импульсов из синусового узла и желудочков – сливной комплекс (рис. 20-12).
  2. Форма комплексов QRS в отведениях V1 (V2) и V6. Форма комплекса QRS, напоминающая блокаду ПНПГ (rSR’ в отведении V1), – признак наджелудочковой тахикардии, а одиночный широкий зубец R (или комплексы qR, QR, RS в этих отведениях) – признак ЖТ (рис. 20-13). Если форма комплекса QRS напоминает блокаду ЛНПГ, то ширина комплекса QRS не менее 0,04 с, начальный зубец R в отведении V,1 или V3, комплекс QR в отведении V6 свидетельствуют о ЖТ.
  3. Продолжительность комплекса QRS. Ширина комплекса QRS более 0,14 с при мор- фологии блокады ПНПГ или более 0,16 с при морфологии блокады ЛНПГ предполагает наличие ЖТ (этот критерий становится сомнительным при приёме препаратов, способствующих расширению комплекса QRS, или при гиперкалиемии).

В таблице 20-3 приведены основные признаки отличия ЖТ от наджелудочковой тахикардии при блокаде ножек пучка Гиса.

Иногда невозможно различить желудочковую и наджелудочковую тахикардию с аберрантным проведением с помощью ЭКГ в 12 отведениях. В таких случаях оценивают клинические признаки. Например, при наличии артериальной гипотензии тахикардию считают желудочковой ( см. табл. 20-1 ).

Однако не у всех больных с желудочковой тахикардией возникает гипотензия. Действительно, у отдельных больных с непароксизмальной желудочковой тахикардией в состоянии покоя выявляют лишь незначительные признаки.

Внутривенное введение верапамила не показано при тахикардии с широкими комплексами QRS до установления точного диагноза.

Наджелудочковая тахикардия

Наджелудочковая (суправентрикулярная) тахикардия – это повышение частоты сердечных сокращений более 120-150 ударов в минуту, при котором источником сердечного ритма служит не синусовый узел, а любой другой участок миокарда, располагающийся выше желудочков. Среди всех пароксизмальных тахикардий такой вариант аритмии наиболее благоприятный.

Приступ наджелудочковой тахикардии обычно не превышает нескольких суток и часто купируется самостоятельно. Постоянная наджелудочковая форма встречается крайне редко, поэтому правильнее такую патологию расценивать в качестве пароксизма.

Классификация

Наджелудочковая тахикардия в зависимости от источника ритма делится на предсердную и предсердно-желудочковую (атриовентрикулярную) формы. Во втором случае регулярные нервные импульсы, распространяющиеся по всему сердцу, генерируются в предсердно-желудочковом узле.

Согласно международной классификации выделяют тахикардии с узким комплексом QRS и широким QRS. Наджелудочковые формы делятся на 2 вида по такому же принципу.

Узкий QRS-комплекс на ЭКГ формируется при нормальном прохождении нервного импульса от предсердия к желудочкам через атриовентрикулярный (АВ) узел. Все тахикардии с широким QRS подразумевают возникновение и функционирование патологического предсердно-желудочкового очага проведения. Нервный сигнал проходит минуя АВ-соединение. Из-за расширенного QRS-комплекса такие аритмии на электрокардиограмме довольно тяжело отличить от желудочкового ритма с увеличенной частотой сердечных сокращений (ЧСС), поэтому купирование приступа проводится точно так же, как при желудочковой тахикардии.

Распространенность патологии

Согласно мировым наблюдениям, наджелудочковая тахикардия встречается у 0,2-0,3 % населения. Женщины в два раза чаще страдают этой патологией.

В 80 % случаев пароксизмы возникают у людей старше 60-65 лет. У 20 человек из ста заболевших диагностируются предсердные формы. Остальные 80 % страдают предсердно-желудочковыми пароксизмальными тахикардиями.

Причины наджелудочковой тахикардии

Ведущими этиологическими факторами патологии выступают органические повреждения миокарда. К ним относятся различные склеротические, воспалительные и дистрофические изменения ткани. Данные состояния чаще возникают при хронической ишемической болезни сердца (ИБС), некоторых пороках и иных кардиопатиях.

Развитие суправентрикулярной тахикардии возможно при наличии аномальных путей проведения нервного сигнала к желудочкам от предсердий (к примеру, WPW-синдром).

По всей вероятности, несмотря на отрицания многих авторов, существуют нейрогенные формы пароксизмальной наджелудочковой тахикардии. Такая форма нарушения ритма может возникнуть при повышенной активации симпатической нервной системы во время избыточной психоэмоциональной нагрузки.

Механические воздействия на сердечную мышцу в некоторых случаях также являются виновниками возникновения тахиаритмий. Это встречается при наличии в полостях сердца спаек или дополнительных хорд.

В молодом возрасте часто невозможно определение причины наджелудочковых пароксизмов. Вероятно, это связано с изменениями в сердечной мышце, которые не изучены, либо не определены инструментальными методами исследования. Однако, такие случаи расцениваются как идиопатические (эссенциальные) тахикардии.

В редких случаях основной причиной наджелудочковой тахикардии является тиреотоксикоз (реакция организма на повышенный уровень гормонов щитовидной железы). Ввиду того, что это заболевание может создать некоторые препятствия в назначении противоаритмического лечения, анализ на гормоны необходимо выполнить в любом случае.

Читать еще:  Препараты вызывающие тахикардию

Механизм возникновения тахикардий

В основе патогенеза наджелудочковой тахикардии лежит изменение структурных элементов миокарда и активация пусковых факторов. К последним относятся нарушения электролитного состава, изменение растяжимости миокарда, ишемия и действие некоторых лекарственных препаратов.

Ведущие механизмы развития пароксизмальных наджелудочковых тахикардий:

  1. Повышение автоматизма отдельных клеток, расположенных на всем пути проводящей системы сердца с триггерным механизмом. Такой вариант патогенеза встречается редко.
  2. Механизм re-entry. В этом случае происходит круговое распространение волны возбуждения с повторным входом (основной механизм развития наджелудочковой тахикардии).

Два вышеописанных механизма могут существовать при нарушении электрической однородности (гомогенности) мышечных клеток сердца и клеток проводящей системы. В подавляющем большинстве случаев межпредсердный пучок Бахмана и элементы АВ-узла способствуют возникновению аномального проведения нервного импульса. Гетерогенность вышеописанных клеток обусловлена генетически и объясняется различием работы ионных каналов.

Клинические проявления и возможные осложнения

Субъективные ощущения человека с наджелудочковой тахикардией весьма разнообразны и зависят от степени выраженности заболевания. При частоте сердечных сокращений до 130 — 140 ударов в минуту и короткой продолжительности приступа пациенты могут вообще не ощущать никаких нарушений и не знать о пароксизме. Если ЧСС достигает 180-200 ударов в минуту, больные в основном жалуются на тошноту, головокружение или общую слабость. В отличие от синусовой тахикардии, при данной патологии вегетативные симптомы в виде озноба или потливости выражены в меньшей степени.

Все клинические проявления напрямую зависят от вида суправентрикулярной тахикардии, реакции организма на нее и сопутствующих заболеваний (особенно болезни сердца). Однако, общим симптомом практически всех пароксизмальных наджелудочковых тахикардий является ощущение учащенного или усиленного сердцебиения.

Возможные клинические проявления у больных с поражением сердечно-сосудистой системы:

  • обмороки (примерно в 15 % случаев);
  • боли в области сердца (чаще у больных с ИБС);
  • одышка и острая недостаточность кровообращения со всевозможными осложнениями;
  • сердечно сосудистая недостаточность (при длительном течении приступа);
  • кардиогенный шок (в случае возникновения пароксизма на фоне инфаркта миокарда или застойной кардиомиопатии).

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия может проявляться абсолютно по-разному даже у людей одного и того же возраста, пола и состояния здоровья организма. У одного больного кратковременные приступы случаются ежемесячно/ежегодно. Другой же пациент может лишь единожды в жизни перенести длительный пароксизмальный приступ без вреда для здоровья. Существует много промежуточных вариантов заболевания относительно вышеописанных примеров.

Диагностика

Заподозрить у себя такое заболевание должен человек, у которого без особых на то причин резко начинается и точно так же резко заканчивается либо ощущение учащенного сердцебиения, либо приступы головокружения или одышки. Для подтверждения диагноза достаточно изучить жалобы пациента, выслушать работу сердца и снять ЭКГ.

При выслушивании работы сердца обычным фонендоскопом можно определить ритмичное учащенное сердцебиение. При ЧСС, превышающей 150 ударов в минуту, сразу же исключается вариант синусовой тахикардии. Если же частота сокращений сердца более 200 ударов, то и желудочковая тахикардия также маловероятна. Но таких данных недостаточно, т.к. в вышеописанный диапазон ЧСС может входить и трепетание предсердий, и правильная форма мерцательной аритмии.

Косвенными признаками наджелудочковой тахикардии являются:

  • частый слабый пульс, неподдающийся точному подсчету;
  • снижение артериального давления;
  • затрудненное дыхание.

Основу диагностики всех пароксизмальных наджелудочковых тахикардий составляет ЭКГ-исследование и Холтеровское мониторирование. Иногда приходится прибегать к таким методам, как ЧПСС (чреспищеводная стимуляция сердца) и нагрузочные ЭКГ-пробы. Реже, при крайней необходимости, проводят ЭФИ (внутрисердечное электрофизиологическое исследование).

Результаты ЭКГ исследования при разных видах наджелудочковой тахикардии Основными признаками наджелудочковой тахикардии на ЭКГ является повышение ЧСС больше нормы с отсутствием зубцов P. Иногда зубцы могут быть двухфазными или деформированными, однако, из-за частых желудочковых QRS-комплексов их обнаружить не удается.

Существует 3 основные патологии, с которыми важно провести дифференциальную диагностику классической наджелудочковой аритмии:

  • Синдром слабости синусового узла (СССУ). В случае не обнаружения существующего заболевания купирование и дальнейшее лечение пароксизмальной тахикардии может быть опасным.
  • Желудочковая тахикардия (при ней желудочковые комплексы очень похожи на таковые при QRS-расширенной наджелудочковой тахикардии).
  • Синдромы предвозбуждения желудочков. (в т.ч. WPW-синдром).

Лечение наджелудочковой тахикардии

Лечение полностью зависит от формы тахикардии, длительности приступов, их частоты, осложнений заболевания и сопутствующей патологии. Наджелудочковый пароксизм должен быть купирован на месте. Для этого обязателен вызов скорой медицинской помощи. При отсутствии эффекта или развитии осложнений в виде сердечно-сосудистой недостаточности или острого нарушения сердечного кровообращения показана срочная госпитализация.

Направление на стационарное лечение в плановом порядке получают пациенты с часто рецидивирующими пароксизмами. Таким больным проводится углубленное обследование и решение вопроса о хирургическом лечении.

Купирование пароксизма наджелудочковой тахикардии

При данном варианте тахикардии достаточно эффективны вагусные пробы:

  • проба Вальсальвы — натуживание с одновременной задержкой дыхания (самая эффективная);
  • проба Ашнера – надавливание на глазные яблоки в течение короткого промежутка времени, не превышающего 5-10 секунд;
  • массаж каротидного синуса (область сонной артерии на шее);
  • опускание лица в холодную воду;
  • глубокое дыхание;
  • приседание на корточки.

Эти способы купирования приступа нужно применять с осторожностью, т.к. при перенесенном инсульте, тяжелой форме сердечной недостаточности, глаукоме или СССУ данные манипуляции могут нанести вред здоровью.

Часто вышеописанные действия неэффективны, поэтому приходиться прибегать к восстановлению нормального сердцебиения при помощи лекарственных препаратов, электроимпульсной терапии (ЭИТ) или чреспищеводной стимуляции сердца. Последний вариант применяют при непереносимости антиаритмических препаратов или при тахикардии с водителем ритма из АВ-соединения.

Для правильного выбора способа лечения желательно определить конкретную форму наджелудочковой тахикардии. В связи с тем, что на практике довольно часто существует экстренная необходимость в купировании приступа «сию минуту» и нет времени для дифдиагностики, ритм восстанавливается согласно алгоритмам, разработанным Министерством Здравоохранения.

Для предупреждения рецидивов пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии применяют сердечные гликозиды и антиаритмические препараты. Дозировку подбирают индивидуально. Нередко в качестве противорецидивного препарата применяют то же лекарственное вещество, которым удачно купировался пароксизм.

Основу лечения составляют бета-блокаторы. К ним относятся: анаприлин, метопролол, бисопролол, атенолол. Для лучшего эффекта и с целью снижения дозировки эти лекарственные вещества используют совместно с антиаритмическими препаратами. Исключение составляет верапамил (данный препарат высокоэффективен для купирования пароксизмов, однако, его необоснованное сочетание с вышеописанными препаратами крайне опасно).

С осторожностью нужно подходить и к лечению тахикардии при наличии WPW-синдрома. В этом случае в большинстве вариантов также запрещено применять верапамил, а сердечные гликозиды стоит использовать с особой осторожностью.

Помимо этого, доказана эффективность и других противоаритмических препаратов, которые назначают последовательно в зависимости от тяжести и купируемости пароксизмов:

  • соталол,
  • пропафенон,
  • этацизин,
  • дизопирамид,
  • хинидин,
  • амиодарон,
  • новокаинамид.

Параллельно приему противорецидивных препаратов исключается применение любых лекарственных веществ, способных вызвать тахикардию. Нежелательно также употреблять крепкий чай, кофе, алкоголь.

В тяжелых случаях и при частых рецидивах показано хирургическое лечение. Существует два подхода:

  1. Разрушение дополнительных проводящих путей химическим, электрическим, лазерным или другим способом.
  2. Имплантация кардиостимуляторов или мини-дефибрилляторов.

Прогноз

При эссенциальной пароксизмальной наджелудочковой тахикардии прогноз чаще благоприятный, хотя полное излечение случается довольно редко. Суправентрикулярные тахикардии, возникающие на фоне сердечной патологии, более опасны для организма. При правильном лечении высока вероятность его эффективности. Полное излечение также невозможно.

Профилактика

Специфического предупреждения возникновения наджелудочковой тахикардии не существует. Первичная профилактика – недопущение основного заболевания, вызывающего пароксизмы. К вторичной профилактике можно отнести адекватную терапию патологии, провоцирующей приступы наджелудочковой тахикардии.

Таким образом, наджелудочковая тахикардия в большинстве случаев представляет собой неотложное состояние, при котором требуется экстренная помощь медицинских специалистов.

Читать еще:  Синусовая тахикардия у новорожденных лечение

Желудочковая и наджелудочковая тахикардия

Тахикардия: желудочковая или наджелудочковая?

Желудочковая или наджелудочковая тахикардия? — Вот в чем вопрос

Доктор медицинских наук, Барзилайский медицинский центр, Ашкелон, Израиль

Пациент (17 лет, учащийся средней школы) обратился в приемный покой с жалобами на сердцебиение, продолжающееся в течение нескольких часов. Других жалоб не предъявляет и чувствует себя хорошо. Подобные приступы сердцебиений беспокоили его иногда и раньше, однако продолжались меньше времени и прекращались до того, как успевали сделать ЭКГ. Со слов пациента, ЭКГ вне приступов тахикардии по мнению врачей была нормальной. Отрицает хронические заболевания, употребление лекарств и наркотиков.

При объективном обследовании полностью ориентируется во времени и пространстве. Атлетического телосложения, пульс 150 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения. Давление 140/70 мм рт.ст. Тоны сердца чистые, нет шумов, дополнительных тонов и звуков. В легких дыхание везикулярное. ЭКГ представлена на рисунке. Скорость протяжки 25 мм/с, усиление 10 мм/mV, частота 148 ударов в минуту. Зубец Р отсутствует, комплекс QRS расширен, длительность его 120 мс, по форме напоминает блокаду правой ножки пучка Гиса (БПНПГ), электрическая ось сердца отклонена влево и составляет приблизительно -60 градусов. Обследован в приемном покое дежурным терапевтом, который пытался купировать аритмию внутривенным введением аденозина в нарастающих дозах (пациент получил 6 и затем еще 12 мг аденозина без всякого влияния на аритмию).

1. Каков на этом этапе ваш наиболее вероятный диагноз?

  • Трепетание предсердий с атриовентрикулярным проведением 2:1 и БПНПГ
  • Ортодромная реципрокная атриовентрикулярная тахикардия с БПНПГ
  • Вентрикулярная тахикардия
  • Атриовентрикулярная узловая тахикардия reentry с БПНПГ
  • Антидромная реципрокная атриовентрикулярная тахикардия.

Тахикардия с широким QRS-комплексом часто представляет сложную диагностическую задачу, особенно если исходная ЭКГ пациента недоступна. Поэтому для диагностики помимо особенностей ЭКГ часто используются клинические данные пациента. Преклонный возраст, сведения о перенесенных инфарктах, а также признаки сердечной недостаточности во время тахикардии часто свидетельствуют о желудочковой тахикардии (ЖТ). У нашего пациента молодой возраст, отсутствие болезней сердца в анамнезе, хорошая переносимость приступов увеличивает вероятность диагноза наджелудочковой тахикардии (НЖТ), однако не делает его окончательным. Антидромная реципрокная атриовентрикулярная тахикардия вместе с признаками преэкзитации во время синусового ритма (короткий PR-интервал и дельта-волна) определяют WPW-синдром, который вряд ли имеет место у нашего больного. Во-первых, ЭКГ вне приступа, по данным анамнеза, нормальная. Во-вторых, названная тахикардия обычно имеет очень широкий QRS-комплекс (более 140 мс). В нашем случае его длительность составляет всего 120 мс. Остальные НЖТ с аберрацией по типу БПНПГ можно исключить на основании детального анализа формы QRS-комплекса. Действительно, обычная аберрация при НЖТ не вызывает отклонения электрической оси сердца влево. Кроме того, при БПНПГ наличие зубца q в отведении V1 крайне не характерно (возможность инфарктного q в возрасте 17 лет и при отсутствии соответствующей клиники пренебрежимо мала). Таким образом, наиболее вероятный диагноз — это ЖT, который подкрепляется также отсутствием реакции аритмии на аденозин. Необходимо помнить, что последний признак не является абсолютным, т.к. существуют определенные виды ЖТ, которые купируются внутривенным введением аденозина.

1. Какой тип ЖТ на ваш взгляд имеет место у нашего пациента?

  • Тахикардия с источником в выносящем тракте правого желудочка
  • Тахикардия с источником в выносящем тракте левого желудочка
  • Тахикардия с источником в левой ножке пучка Гиса
  • Тахикардия по типу reentry с источником в стволе пучка Гиса
  • Аритмогенная тахикардия с источником в правом желудочке.

Тахикардия с источником в выносящем тракте правого желудочка имеет контур блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) с вертикальным положением электрической оси. Тахикардия с источником в выносящем тракте левого желудочка имеет контур БПНПГ с вертикальным положением электрической оси. Тахикардия по типу reentry с источником в стволе пучка Гиса встречается, как правило, у больных с тяжелой дилатационной кардиомиопатией, которой нет у нашего пациента. Аритмогенная тахикардия с источником из правого желудочка имеет контур БЛНПГ. Наиболее вероятна у нашего пациента ЖТ с источником в левой ножке пучка Гиса.

1. Ваше наиболее оптимальное лечение данного вида ЖT:

  • Кардиоверсия
  • Лидокаин внутривенно
  • Аденозин 18 мг внутривенно
  • Амиодарон внутривенно
  • Верапамил внутривенно.

Кардиоверсия используется для лечения ЖТ при гемодинамической нестабильности. Поэтому в рассматриваемом случае эта опция лечения не является оптимальной. Лидокаин эффективен для купирования желудочковых аритмий ишемического генеза, например, при остром инфаркте миокарда. Амиодарон позволяет лечить желудочковые тахикардии различного типа. Несмотря на сильные антиаритмические свойства, действие его развивается медленно, внутривенное введение может осложниться острым флебитом. Это лекарство назначается, когда остальные антиаритмические средства не дают желательного результата. Аденозин, так же как бета-блокаторы, прекращает ЖТ с источником в правом желудочке. Эта тахикардия имеет контур БЛНПГ с вертикальным положением электрической оси сердца в стандартных отведениях. ЖТ у нашего пациента имеет контур БПНПГ и отклонение электрической оси влево, поэтому аденозин и бета-блокаторы не являются оптимальным лечением в данном случае. Наш пациент страдает особым типом ЖТ, которая исходит из задней ветви левой ножки пучка Гиса. Особенностью этой тахикардии является чувствительность к верапамилу, и она иногда называется верапамил-чувствительной ЖТ. После внутривенного введения 10 мг верапамила у пациента восстановился нормальный синусовый ритм.

Обсуждение

Мономорфная ЖТ наиболее часто является следствием структурных болезней миокарда, например инфаркта. Класс идиопатических ЖТ, по определению, возникает в миокарде без клинических признаков. Наиболее частый (до 80% всех случаев) тип идиопатической ЖT — это тот, при котором источник находится в правом желудочке. Остальные случаи представлены ЖТ с источником в задней или, более редко, передней ветви левой ножки пучка Гиса. Отличительными признаками ЖТ с источником в задней ветви левой ножки пучка Гиса является морфология БПНПГ и отклонение электрической оси сердца влево. Сравнительно давно известно, что эта тахикардия купируется внутривенным введением верапамила [1]. Ее возникновение обусловлено механизмом macro-reentry внутри волокон проводящей системы [2]. В редких случаях также возможна триггерная активность. Прогноз обычно благоприятный, хотя случаи внезапной смерти описаны в литературе [3]. Лечение острых эпизодов достигается внутривенным введением верапамила. Дефинитивное лечение — радиочастотная катетерная абляция. Правильные ответы: 1c, 2c, 3e.

Литература

  1. Belhassen B,Rotmensch H,Laniado S Response of recurrent sustained ventricular tachycardia to verapamil. Br Heart J 1981; 46:679-82.
  2. Okumura K,Matsuyama K,Miyagi H,Tsuchiya T, Yasue H Entrainmentof idiopathic ventricular tachycardia of left ventricular origin withevidence for reentry with an area of slow conduction and effect of verapamil. Am J Cardiol 1988; 62:727-732.
  3. Gaita F,Guistetto C, Leclercq JF Idiopathic verapamil-responsive left ventricular tachycardia: clinical characteristics and long-term follow-up of 33 patients. Eur Heart J 1994; 15:1252-60.

Отличия наджелудочковой и желудочковой тахикардии

Для безошибочной интерпретации изменений при анализе ЭКГ необходимо придерживаться приведённой ниже схемы её расшифровки.

Ультразвук представляет собой распространение продольно-волновых колебаний в упругой среде с частотой >20 000 колебаний в секунду. УЗ-волна — это сочетание последовательных сжатий и разрежений, а полный цикл волны представляет собой компрессию и одно разрежение.

Метод перкуссии сердца позволяет выявлять признаки дилатации желудочков и предсердий, а также расширение сосудистого пучка. Определяют границы относительной и абсолютной сердечной тупости, сосудистого пучка, конфигурацию сердца.

Стандартный биохимический анализ крови включает определение различных параметров, отражающих состояние белкового, углеводного, липидного и минерального обмена, а также активность некоторых ключевых ферментов сыворотки крови.

Читать еще:  На артериальное давление влияют

Ранняя стратификация риска должна быть частью оценки сос.

Желудочковая и наджелудочковая тахикардия

Тахикардия: желудочковая или наджелудочковая?

Желудочковая или наджелудочковая тахикардия? — Вот в чем вопрос

Доктор медицинских наук, Барзилайский медицинский центр, Ашкелон, Израиль

Пациент (17 лет, учащийся средней школы) обратился в приемный покой с жалобами на сердцебиение, продолжающееся в течение нескольких часов. Других жалоб не предъявляет и чувствует себя хорошо. Подобные приступы сердцебиений беспокоили его иногда и раньше, однако продолжались меньше времени и прекращались до того, как успевали сделать ЭКГ. Со слов пациента, ЭКГ вне приступов тахикардии по мнению врачей была нормальной. Отрицает хронические заболевания, употребление лекарств и наркотиков.

При объективном обследовании полностью ориентируется во времени и пространстве. Атлетического телосложения, пульс 150 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения. Давление 140/70 мм рт.ст. Тоны сердца чистые, нет шумов, дополнительных тонов и звуков. В легких дыхание везикулярное. ЭКГ представлена на рисунке. Скорость протяжки 25 мм/с, усиление 10 мм/mV, частота 148 ударов в минуту. Зубец Р отсутствует, комплекс QRS расширен, длительность его 120 мс, по форме напоминает блокаду правой ножки пучка Гиса (БПНПГ), электрическая ось сердца отклонена влево и составляет приблизительно -60 градусов. Обследован в приемном покое дежурным терапевтом, который пытался купировать аритмию внутривенным введением аденозина в нарастающих дозах (пациент получил 6 и затем еще 12 мг аденозина без всякого влияния на аритмию).

1. Каков на этом этапе ваш наиболее вероятный диагноз?

  • Трепетание предсердий с атриовентрикулярным проведением 2:1 и БПНПГ
  • Ортодромная реципрокная атриовентрикулярная тахикардия с БПНПГ
  • Вентрикулярная тахикардия
  • Атриовентрикулярная узловая тахикардия reentry с БПНПГ
  • Антидромная реципрокная атриовентрикулярная тахикардия.

Тахикардия с широким QRS-комплексом часто представляет сложную диагностическую задачу, особенно если исходная ЭКГ пациента недоступна. Поэтому для диагностики помимо особенностей ЭКГ часто используются клинические данные пациента. Преклонный возраст, сведения о перенесенных инфарктах, а также признаки сердечной недостаточности во время тахикардии часто свидетельствуют о желудочковой тахикардии (ЖТ). У нашего пациента молодой возраст, отсутствие болезней сердца в анамнезе, хорошая переносимость приступов увеличивает вероятность диагноза наджелудочковой тахикардии (НЖТ), однако не делает его окончательным. Антидромная реципрокная атриовентрикулярная тахикардия вместе с признаками преэкзитации во время синусового ритма (короткий PR-интервал и дельта-волна) определяют WPW-синдром, который вряд ли имеет место у нашего больного. Во-первых, ЭКГ вне приступа, по данным анамнеза, нормальная. Во-вторых, названная тахикардия обычно имеет очень широкий QRS-комплекс (более 140 мс). В нашем случае его длительность составляет всего 120 мс. Остальные НЖТ с аберрацией по типу БПНПГ можно исключить на основании детального анализа формы QRS-комплекса. Действительно, обычная аберрация при НЖТ не вызывает отклонения электрической оси сердца влево. Кроме того, при БПНПГ наличие зубца q в отведении V1 крайне не характерно (возможность инфарктного q в возрасте 17 лет и при отсутствии соответствующей клиники пренебрежимо мала). Таким образом, наиболее вероятный диагноз — это ЖT, который подкрепляется также отсутствием реакции аритмии на аденозин. Необходимо помнить, что последний признак не является абсолютным, т.к. существуют определенные виды ЖТ, которые купируются внутривенным введением аденозина.

1. Какой тип ЖТ на ваш взгляд имеет место у нашего пациента?

  • Тахикардия с источником в выносящем тракте правого желудочка
  • Тахикардия с источником в выносящем тракте левого желудочка
  • Тахикардия с источником в левой ножке пучка Гиса
  • Тахикардия по типу reentry с источником в стволе пучка Гиса
  • Аритмогенная тахикардия с источником в правом желудочке.

Тахикардия с источником в выносящем тракте правого желудочка имеет контур блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) с вертикальным положением электрической оси. Тахикардия с источником в выносящем тракте левого желудочка имеет контур БПНПГ с вертикальным положением электрической оси. Тахикардия по типу reentry с источником в стволе пучка Гиса встречается, как правило, у больных с тяжелой дилатационной кардиомиопатией, которой нет у нашего пациента. Аритмогенная тахикардия с источником из правого желудочка имеет контур БЛНПГ. Наиболее вероятна у нашего пациента ЖТ с источником в левой ножке пучка Гиса.

1. Ваше наиболее оптимальное лечение данного вида ЖT:

  • Кардиоверсия
  • Лидокаин внутривенно
  • Аденозин 18 мг внутривенно
  • Амиодарон внутривенно
  • Верапамил внутривенно.

Кардиоверсия используется для лечения ЖТ при гемодинамической нестабильности. Поэтому в рассматриваемом случае эта опция лечения не является оптимальной. Лидокаин эффективен для купирования желудочковых аритмий ишемического генеза, например, при остром инфаркте миокарда. Амиодарон позволяет лечить желудочковые тахикардии различного типа. Несмотря на сильные антиаритмические свойства, действие его развивается медленно, внутривенное введение может осложниться острым флебитом. Это лекарство назначается, когда остальные антиаритмические средства не дают желательного результата. Аденозин, так же как бета-блокаторы, прекращает ЖТ с источником в правом желудочке. Эта тахикардия имеет контур БЛНПГ с вертикальным положением электрической оси сердца в стандартных отведениях. ЖТ у нашего пациента имеет контур БПНПГ и отклонение электрической оси влево, поэтому аденозин и бета-блокаторы не являются оптимальным лечением в данном случае. Наш пациент страдает особым типом ЖТ, которая исходит из задней ветви левой ножки пучка Гиса. Особенностью этой тахикардии является чувствительность к верапамилу, и она иногда называется верапамил-чувствительной ЖТ. После внутривенного введения 10 мг верапамила у пациента восстановился нормальный синусовый ритм.

Обсуждение

Мономорфная ЖТ наиболее часто является следствием структурных болезней миокарда, например инфаркта. Класс идиопатических ЖТ, по определению, возникает в миокарде без клинических признаков. Наиболее частый (до 80% всех случаев) тип идиопатической ЖT — это тот, при котором источник находится в правом желудочке. Остальные случаи представлены ЖТ с источником в задней или, более редко, передней ветви левой ножки пучка Гиса. Отличительными признаками ЖТ с источником в задней ветви левой ножки пучка Гиса является морфология БПНПГ и отклонение электрической оси сердца влево. Сравнительно давно известно, что эта тахикардия купируется внутривенным введением верапамила [1]. Ее возникновение обусловлено механизмом macro-reentry внутри волокон проводящей системы [2]. В редких случаях также возможна триггерная активность. Прогноз обычно благоприятный, хотя случаи внезапной смерти описаны в литературе [3]. Лечение острых эпизодов достигается внутривенным введением верапамила. Дефинитивное лечение — радиочастотная катетерная абляция. Правильные ответы: 1c, 2c, 3e.

Литература

  1. Belhassen B,Rotmensch H,Laniado S Response of recurrent sustained ventricular tachycardia to verapamil. Br Heart J 1981; 46:679-82.
  2. Okumura K,Matsuyama K,Miyagi H,Tsuchiya T, Yasue H Entrainmentof idiopathic ventricular tachycardia of left ventricular origin withevidence for reentry with an area of slow conduction and effect of verapamil. Am J Cardiol 1988; 62:727-732.
  3. Gaita F,Guistetto C, Leclercq JF Idiopathic verapamil-responsive left ventricular tachycardia: clinical characteristics and long-term follow-up of 33 patients. Eur Heart J 1994; 15:1252-60.

Отличия наджелудочковой и желудочковой тахикардии

Для безошибочной интерпретации изменений при анализе ЭКГ необходимо придерживаться приведённой ниже схемы её расшифровки.

Ультразвук представляет собой распространение продольно-волновых колебаний в упругой среде с частотой >20 000 колебаний в секунду. УЗ-волна — это сочетание последовательных сжатий и разрежений, а полный цикл волны представляет собой компрессию и одно разрежение.

Метод перкуссии сердца позволяет выявлять признаки дилатации желудочков и предсердий, а также расширение сосудистого пучка. Определяют границы относительной и абсолютной сердечной тупости, сосудистого пучка, конфигурацию сердца.

Стандартный биохимический анализ крови включает определение различных параметров, отражающих состояние белкового, углеводного, липидного и минерального обмена, а также активность некоторых ключевых ферментов сыворотки крови.

Ранняя стратификация риска должна быть частью оценки сос.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector