Valdai.su

Пароксизм желудочковой тахикардии диагностика неотложная помощь

Желудочковая тахикардия – протокол оказания помощи на этапе СМП

I47.2 Желудочковая тахикардия

Основные клинические симптомы

Пароксизмальная желудочковая тахикардия (ЖТ)

Чаще на фоне грубых хронических изменений в миокарде (постинфарктный кардиосклероз, ревматизм и др.) или как осложнение острого инфаркта миокарда. Может встречаться на фоне интоксикации сердечными гликозидами, синдроме удлиненного интервала QT (двунаправленная веретенообразная желудочковая тахикардия).

  • Как правило — артериальная гипотензия;
  • При аускультации сердца – пушечный тон;
  • ЭКГ: ритмичные, расширенные (> 0,12 сек.) и деформированные желудочковые комплексы с частотой 120-180 в минуту, сцепленные или комбинированные сокращения, предсердно-желудочковая диссоциация;

Для дифференциальной диагностики с суправентрикулярными тахикардиями с абберантными комплексами QRS – медикаментозные пробы (АТФ или Лидокаин).

Диагностические мероприятия

  1. Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
  2. Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
  3. Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
  4. Мониторирование электрокардиографических данных;
  5. Пульсоксиметрия;
  6. Термометрия общая.

При нестабильной гемодинамике:

Для врачей анестезиологов- реаниматологов:

  • Контроль ЦВД (при наличии центрального венозного доступа).

Лечебные мероприятия

Пароксизмальная желудочковая тахикардия со стабильной гемодинамикой и отсутствием клинических проявлений отека легких:

  1. Обеспечение лечебно-охранительного режима;
  2. Горизонтальное положение;
  3. Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з маску или носовые катетеры;
  4. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа;
  1. I вариант:
  • Амиодарон (Кордарон) — 5 мг/кг в/в (внутрикостно) болюсом медленно за 3 минуты, (максимально 300 мг);

При купировании ЖТ:

  • Амиодарон (Кордарон) — 150 мг, в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 1 мг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;

II вариант:

  • Лидокаин – 1,5 мг/кг в/в (внутрикостно) болюсом медленно (до 120 мг) +
  • Лидокаин – 1,5 мг/кг, в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;

При отсутствии эффекта:

Для врачей кардиологов и врачей реаниматологов:

  • ЭИТ: энергия начального разряда – 200 Дж (монофазный разряд), 120-150 Дж (бифазный разряд), с предварительной анальгезией и седацией (Наркотический анальгетик в/в (внутрикостно) или Кетамин в/в (внутрикостно) + Диазепам в/в (внутрикостно);
  1. При полиморфной желудочковой тахикардии (по типу пируэт):
  • Магния сульфат — 2500 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно;

При отсутствии эффекта через 10 минут:

  • Магния сульфат — 2500 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно;

При отсутствии эффекта:

Для врачей кардиологов и врачей реаниматологов:

  • ЭИТ: энергия начального разряда – 200 Дж (монофазный разряд), 120-150 Дж (бифазный разряд), с предварительной анальгезией и седацией (Наркотический анальгетик в/в (внутрикостно) или Кетамин в/в (внутрикостно) + Диазепам в/в (внутрикостно);
  1. Дополнительный объем лечебных мероприятий по основному заболеванию;
  2. Медицинская эвакуация (см. «Объем тактических мероприятий»).

Пароксизмальная желудочковая тахикардия с нестабильной гемодинамикой или при наличии клинических проявлений отека легких:

  1. Обеспечение лечебно-охранительного режима;
  2. Горизонтальное или противошоковое положение;
  3. Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з маску или носовые катетеры, при наличии влажных хрипов в легких: с парами спирта;
  4. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа;
  1. При отсутствии клинических проявлений отека легких:
  • Натрия хлорид 0,9% — в/в (внутрикостно), капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;
  1. Для врачей кардиологов и врачей реаниматологов:
  • ЭИТ: энергия начального разряда – 200 Дж (монофазный разряд), 120-150 Дж (бифазный разряд), с предварительной анальгезией и седацией (Наркотический анальгетик в/в (внутрикостно) или, при отсутствии клинических проявлений отека легких Кетамин в/в (внутрикостно) + Диазепам в/в (внутрикостно);

При отсутствии эффекта:

  • ЭИТ – 360 Дж (монофазный разряд), 200 Дж (бифазный разряд);

При отсутствии эффекта:

  • ЭИТ – 360 Дж (монофазный разряд), 200 Дж (бифазный разряд);

При отсутствии эффекта от трехкратной ЭИТ:

  • Медикаментозная дефибрилляция + ЭИТ,

I вариант:

  • Амиодарон (Кордарон) – 300 мг в/в (внутрикостно) (внутрикостно) болюсом медленно + ЭИТ – 360 Дж (монофазный разряд), 200 Дж (бифазный разряд) + каждые 2 минуты: ЭИТ — 360 Дж (монофазный разряд), 200 Дж (бифазныйразряд);

ч/з 15 минут повторно:

  • Амиодарон (Кордарон) — 150 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно + ЭИТ – 360 Дж (монофазный разряд), 200 Дж (бифазный разряд), + каждые 2 минуты – ЭИТ – 360 Дж (монофазный разряд), 200 Дж (бифазный разряд);

При купировании ЖТ:

  • Амиодарон (Кордарон) — 150 мг, в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 1 мг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;

II вариант:

  • Лидокаин — 1,5 мг/кг в/в (внутрикостно) болюсом медленно + ЭИТ — 360 Дж (монофазный разряд), 200 Дж (бифазный разряд) +
  • Лидокаин -1,5 мг/кг, в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мг/мин. + ЭИТ – 360 Дж (монофазный разряд), 200 Дж (бифазный разряд) – каждые 2 минуты до эффекта,

При купировании ЖТ:

  • Лидокаин -1,5 мг/кг, в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;

При невозможности проведения ЭИТ:

Для бригад всех профилей:

  • Дофамин — 200 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 5 до 20 мкг/кг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
  • Норадреналин — 4 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
  • Адреналин — 1 — 3 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 2 до 10 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;

При повышении АД >100 мм рт.ст.: —

  • Медикаментозная дефибрилляция без ЭИТ;
  1. При наличии клинических проявлений отека легких:
  • Дополнительный объем лечебных мероприятий по протоколу «Левожелудочковая недостаточность»;
  1. Дополнительный объем лечебных мероприятий по основному заболеванию;
  2. Медицинская эвакуация (см. «Объем тактических мероприятий»).

Общие тактические мероприятия

Для бригад всех профилей, кроме кардиологических и реанимационных:

  1. Вызвать кардиологическую (реанимационную) бригаду;
  2. Проводить терапию до передачи пациента кардиологической (реанимационной) бригаде.

Для кардиологических и реанимационных бригад:

  1. Проводить терапию;
  2. Выполнить медицинскую эвакуацию.

Пароксизм желудочковой тахикардии диагностика неотложная помощь

• Прекордиальный удар (резкий удар по нижней трети грудины кулаком, занесенным примерно на 20 см над грудной клеткой (на догоспитальном этапе). При возможности – электроимпульсная терапия.
• Провести премедикацию.
• ЭИТ – 100 ДЖ при мономорфной и 200 ДЖ при полиморфной тахикардии.
• При отсутствии эффекта через 1 мин. повторить ЭИТ, увеличив энергию разряда (200 и 300 Дж соответственно).
• При отсутствии эффекта через 1 мин. повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии (360 Дж). Интервал между разрядами должен составлять не менее 1 мин.
• При отсутствии эффекта ввести лидокаин 80-120 мг в/в струйно с последующим капельным введением 1-4 мг/мин. После болюсного введения при сохранении фибрилляции показана повторная электрическая дефибрилляция разрядом в 360 Дж.

Читать еще:  Препараты для предотвращения инсульта и инфаркта

У больных инфарктом миокарда с аритмической остановкой сердца (фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия с низким выбросом) рефрактерных к электрической дефибрилляции, показано болюсное введение амиодарона в дозе 300 мг (можно вводить по 150 мг каждые 10 мин. до достижения максимальной дозы 24 г). При устойчивости к введению амиодарона- лидокаин. В дальнейшем повторная ЭИТ.

При неосложненной форме желудочковой тахикардии

Наиболее часто применяемым препаратом является лидокаин. Его достоинством является высокая эффективность (при механизме ри-энтри) и меньше, чем у других антиаритмиков гипотензивное и кардиодепрессивное действие. Отрицательным моментом является нередко наблюдаемое учащение тахикардии в процессе купирования, так как препарат воздействует на ри-энтри через улучшение проведения в Йетле с односторонним блоком, а при микрори-энтри – возможно за счет укорочения рефрактерного периода. В некоторых случаях это свойство, видимо, может послужить причиной фибрилляции желудочков на введение препарата.
Лидокаин применяют в дозе 80-120 мг в/в струйно за 30 сек. Поддерживающая терапия – капельное введение 1-4 мг/мин., или 150-200 мг в/м 3-4 раза в сутки.

Если через 2-3 мин. нет эффекта, то:
Новокаинамид 100 мг в течение 2 мин. в/в с повторным введением каждые 5 мин. до достижения эффекта или общей дозы 1000 мг.
Если аритмия развилась в острый период инфаркта миокарда, то вместо новокаинамида предпочтительнее введение амиодарона 300 мг в/в капельно за 30 мин. При эффективности кордарона последующая его инфузия – 900 мг за 24 часа.
При отсутствии эффекта после 2-х препаратов следует применить ЭИТ.

Желудочковая тахикардия на ЭКГ

Все препараты вводятся под контролем ЭКГ и АД.

При желудочковой тахикардии на фоне дигиталисной интоксикации применяется терапия препаратами калия, лидокаином, дифенином. Возможно применение небольших доз b-блокаторов с внутренней симпатомиметической активностью (вискен, корданум и т.п.), а также малых доз аймалина.

При желудочковой тахикардии на фоне синдрома удлиненного QT, в том числе типа «пируэт», препаратами выбора будут лидокаин, мекситил, дифенин (IB группа, укорачивают QT) и соли магния («магнезия»).

Применение сернокислой магнезии в/в виде болюса 2,5-5 г за 1-2 мин. (25%, 10-20 мл) с последующей инфузией 3-20 мг/мин. в течение 2-5 часов эффективно у многих больных с тяжелыми желудочковыми тахиаритмиями, в том числе рефрактерными к лидокаину, бретилию, кордарону и ЭИТ (1). При желудочковой тахикардии типа «пируэт» сернокислая магнезия считается препаратом выбора. Имеются сообщения о высокой эффективности ее при купировании пароксизмальных наджелудочковых тахикардии, полиморфной предсердной тахикардии и пароксизмальной мерцательной аритмии. Кроме того, гипокалиемия часто сочетается с гипомагниемией.

Препараты, удлиняющие QT (IA, некоторые препараты 1С, кордарон), противопоказаны.

Что делать не следует:
При желудочковой тахикардии неэффективны вагусные пробы.
Применение сердечных гликозидов недопустимо!
Не следует применять изоптин, который редко помогает, и оказывает заметное гипотензивное действие.

С большой осторожностью следует отнестись к назначению блокаторов, которые могут быть эффективны, но часто оказывают кардиодепрессивное действие, и могут вызвать падение АД или развитие отека легких.

Во всех случаях желудочковой тахикардии, сопровождающихся нарастанием гемодинамических нарушений, показана экстренная кардиоверсия. В западной литературе экстренная электроимпульсная терапия нередко рекомендуется в каждом случае желудочковой тахикардии.

В последнее время для купирования желудочковой тахикардии стали использовать имплантируемые дефибрилляторы (ИДФ). Их применяют у тех больных, у которых источник желудочковой тахикардии не может быть выявлен и удален хирургически, или у которых желудочковая тахикардия быстро переходит в фибрилляцию желудочков. ИДФ эффективен независимо от механизма развития желудочковой тахикардии. Недостаток ИДФ в том, что они не могут предотвращать развития желудочковой тахикардии, а могут лишь купировать ее. Поэтому их лучше использовать в комбинации с антиаритмическими препаратами. Установлено, что применение ИДФ существенно снижает риск внезапной смерти у больных ИБС с кардиомиопатиями.

Все нюансы о пароксизмальной желудочковой тахикардии: опасна ли и как ее лечить

Тахикардия представляет собой состояние, которое может нести потенциальную угрозу жизни пациента.

Особенно это относится к форме этой патологии, которая носит название желудочковая пароксизмальная тахикардия (ЖПТ), так как она не только значительно ухудшает функцию кровообращения, но и может привести к самым печальным последствиям для пациента.

Описание и классификация

Основное отличие ЖПТ от других форм тахикардии заключается в том, что очаг частых электрических импульсов, которые вызывают нарушение работы сердца, генерируется в желудочках или межжелудочковой перегородке.

Желудочки начинают сокращаться значительно чаще, чем предсердия, и их деятельность становится диссоциированной (несогласованной). Результатом могут стать тяжелые нарушения гемодинамики, резкое падение АД, фибрилляция желудочков, сердечная недостаточность.

Согласно клинической классификации, пароксизмальная желудочковая тахикардия может быть устойчивой или неустойчивой. Разница между ними заключается в том, что неустойчивые формы патологии практически не влияют на гемодинамику, но значительно повышают риск внезапной смерти.

Причины и факторы риска

Чаще всего развитие ЖПТ связано с тяжелыми поражениями миокарда, и всего в 2% случаев у пациентов диагностируется тахикардия невыясненной этиологии (идиопатическая). В число основных причин патологии входят:

  • Ишемическая болезнь сердца (85% случаев) и инфаркт миокарда;
  • Постинфарктные осложнения (кардиосклероз);
  • Аневризма левого желудочка;
  • Острый миокардит, развившийся как следствие аутоимунных и инфекционных заболеваний;
  • Кардиомиопатии (гипертрофическая, дилатационная, рестриктивная);
  • Пороки сердца, врожденные или приобретенные;
  • Пролапс митрального клапана;
  • Аритмогенная желудочковая дисплазия;
  • Некоторые системные заболевания (амилоидоз, саркоидоз);
  • Тиреотоксикоз;
  • Синдром Романо-Уорда и синдром преждевременного возбуждения желудочков;
  • Гипо- и гиперкальциемия;
  • Перенесенные операции на сердце или наличие катетера в его полостях;
  • Врожденные патологии сердца;
  • Токсическое воздействие некоторых лекарственных препаратов (в частности, сердечных гликозидов) при передозировке или отравлении.

Кроме того, ЖПТ иногда наблюдается у беременных женщин из-за активизации обменных процессов в организме и давления увеличивающейся матки на область сердца. В этом случае тахикардия проходит после родов и не влечет за собой каких-либо последствий для здоровья.

Симптомы и признаки на ЭКГ

Обычно приступ пароксизмальной желудочковой тахикардии имеет ярко выраженное начало и окончание, и обычно длится от нескольких секунд до нескольких часов (иногда несколько суток). Начинается он с сильного толчка в области сердца, после чего у пациента наблюдаются следующие симптомы:

  • Усиление сердцебиения, которое ощущается даже без прощупывания пульса;
  • Снижение артериального давления;
  • Бледность кожных покровов;
  • Жжение, боль или дискомфорт в области грудной клетки;
  • Головокружение, «дурнота»;
  • Чувство сдавливания в области сердца;
  • Сильный страх смерти;
  • Слабость и обмороки.

На ЭКГ патология характеризуется следующими признаками:

  • Отсутствие связи зубцов Р с желудочковыми комплексами (в некоторых случаях зубцы полностью скрыты в измененных желудочных комплексах), что означает диссоциацию в деятельности желудочков и предсердий;
  • Деформация и расширение комплексов QRS;
  • Появление комплексов QRS нормальной ширины среди деформированных желудочковых комплексов, которые по форме напоминают блокаду ножек пучка Гиса на ЭКГ.
Читать еще:  Можно есть виноград после инфаркта

Диагностика и неотложная помощь при приступе

Диагностика ЖПТ включает следующие исследования:

  • Сбор анамнеза. Проводится анализ общего самочувствия пациента, условий, при которых возникают приступы тахикардии, выявление факторов риска (сопутствующие заболевания, генетические факторы, наличие патологии у близких родственников).
  • Общий осмотр. Проводится измерение артериального давления и ЧСС, осмотр кожных покровов, прослушивание сердечного ритма.
  • Анализы крови и мочи. Общие анализы позволяют выявить сопутствующие нарушения (рекомендуем изучить расшифровку общего анализа крови у взрослых в таблице), а биохимический анализ крови – уровень холестерина, триглицеридов, электролитов крови и т.д.
  • Электрокардиограмма. Основное исследование, с помощью которого проводится дифференциальная диагностика ЖПТ.
  • Холтеровское мониторирование. Суточное холтеровское мониторирование на ЭКГ сердечного ритма, позволяющее определить количество эпизодов тахикардии в сутки, а также условия, при которых они возникают.
  • Эхокардиография. Позволяет оценить состояние структур сердца, выявить нарушения проводимости и сократительной функции клапанов.
  • Элетрофизиологическое исследование. Проводится для выявления точного механизма развития ЖПТ с помощью специальных электродов и аппаратуры, которые записывают биологические импульсы с поверхности сердца.
  • Нагрузочные тесты. Используются для диагностики ишемической болезни сердца, которая является наиболее частой причиной патологии, а также наблюдения за тем, как изменяется желудочковая тахикардия в зависимости от возрастающей нагрузки.
  • Радионуклидное исследование. Дает возможность выявить зону поражения сердечной мышцы, которая может быть причиной ЖПТ.
  • Коронарография сосудов сердца с вентрикулографией. Исследование сосудов и полости сердца на предмет сужения артерий сердца и аневризмы желудочков.

Дифференциальная диагностика желудочковой пароксизмальной тахикардии проводится с суправентикулярной тахикардией, сопровождающейся аберрантным проведением электрического импульса и уширенными комплексами QRS, блокадой пучка Гиса, тахизависимыми внутрижелудочковыми блокадами.

В качестве лекарственных средств для купирования приступов применяются лидокаин, этмозин, этацизин, мекситил, новокаинамид, аймалин, дизопирамид. Не рекомендуется использовать методы раздражения блуждающего нерва, а также препараты верапамил, пропранолол и сердечные гликозиды.

Лечение и реабилитация

Лечение ЖПТ осуществляется в индивидуальном порядке, в зависимости от состояния пациента и причины патологии.

В качестве терапевтических мер в основном используется электроимпульсное лечение (восстановление сердечного ритма с помощью импульсов электрического тока), при невозможности его применения – соответствующие лекарственные препараты, а в самых сложных случаях – хирургические операции.

Консервативная (медикаментозная) терапия ЖПТ включает применение следующих средств:

  • Антиаритмические препараты, которые восстанавливают и поддерживают сердечный ритм;
  • Блокаторы бета-адренорецепторов – сокращают ЧСС и понижают артериальное давление;
  • Блокаторы кальциевых каналов – восстанавливают нормальный ритм сердечных сокращений, расширяют сосуды, снижают АД;
  • Жирные кислоты Омега 3 – снижают уровень холестерина в крови, препятствуют образованию тромбов и обладают противовоспалительным действием.

Хирургическое лечение проводится при наличии следующих показаний:

  • Случаи фибрилляции желудочков в анамнезе;
  • Серьезные изменения гемодинамики у пациентов с постинфарктным ЖПТ;
  • Стойкая экстрасистолическая аллоритмия;
  • Частые, рецидивирующие приступы тахикардии у больных, перенесших инфаркт миокарда;
  • Нарушения, патологии и заболевания, резистентные к медикаментозной терапии, а также невозможность использования других методов лечения.

В качестве методик хирургического лечение применяется вживление электрических дефибрилляторов и кардиостимуляторов, а также разрушение источника аритмии с помощью радиочастотного импульса.

В этом видео-ролике рассказывается о новых исследованиях и возможностях лечения данного заболевания:

Прогноз и возможные осложнения

В число возможных осложнений ЖПТ входят:

  • Гемодинамические нарушения (застойная недостаточность кровообращения и т.д.);
  • Фибрилляция и мерцание желудочков;
  • Развитие сердечной недостаточности.

Прогноз для пациента зависит от частоты и интенсивности приступов, причины патологии и других факторов, но в отличие от наджелудочковой пароксизмальной тахикардии, желудочковая форма в основном считается неблагоприятным диагнозом.

Так, у пациентов со стойкой ЖПТ, возникающей на протяжении первых двух месяцев после инфаркта миокарда, продолжительность жизни не превышает 9 месяцев.

Если же патология не связана с крупноочаговыми поражениями сердечной мышцы, показатель в среднем составляет 4 года (медикаментозная терапия может увеличить продолжительность жизни до 8 лет).

Меры профилактики

Чтобы избежать приступов тахикардии в будущем, необходимо по возможности исключить факторы, которые могут привести к их возникновению (например, стрессовые ситуации), регулярно посещать лечащего врача, принимать прописанные медикаменты, а в сложных случаях – проходить плановую госпитализацию для дополнительных исследований и определения дальнейшей тактики лечения.

Предупредить развитие ЖПТ можно с помощью следующих мер:

  • Профилактика и своевременное лечение заболеваний, которые могут вызвать патологию;
  • Отказ от вредных привычек;
  • Регулярные занятия физкультурой и прогулки на свежем воздухе;
  • Сбалансированное питание (ограничение потребления жирной, жареной, копченой и соленой пищи);
  • Контроль массы тела, а также уровня сахара и холестерина в крови;
  • Регулярные (как минимум раз в год) профилактические осмотры у кардиолога и проведение ЭКГ.

Поэтому при первом же подозрении на приступ необходимо срочно обратиться за медицинской помощью, а также пройти полное обследование для выявления причин патологии и назначения адекватного лечения.

Желудочковая тахикардия неотложная помощь

Неотложная помощь при желудочковых тахикардиях

Около 80% случаев желудочковых тахикардии возникают у больных, страдающих ИБС, преимущественно у тех, кто имеет постинфарктную аневризму. На долю миокардитов и кардиомиопатий приходится приблизительно 10%, ревматических и врожденных пороков сердца — около 6 %, пролапса створок митрального клапана — 2,5 %, дигиталисной интоксикации — 1,5 — 2% от всех случаев желудочковых тахикардии.

Изредка желудочковые тахикардии регистрируются у молодых людей, не имеющих органических изменений сердца.

Рецидивирующая желудочковая тахикардия при ИБС (вне инфаркта миокарда) встречается в двух вариантах. Первый из них представлен «экстрасистолической» тахикардией Галавердена. Лучше ее называть постоянно-возвратной желудочковой тахикардией. Разряды («залпы») из 3 — 10 желудочковых комплексов систематически повторяются, отделяясь друг от друга одним или несколькими синусовыми комплексами. Частота эктопического ритма у разных больных от 140 до 250 в 1 мин. Отмечаются также одиночные или парные экстрасистолы, имеющие ту же форму, что и желудочковые комплексы в цепях тахикардии.

Второй вариант желудочковой тахикардии характеризуется спорадическими приступами, короткими или затяжными; они возникают с различной частотой: несколько раз в году или по нескольку раз в течение недели. Частота ритма от 160 до 240 в 1 мин.

При нижнезадних инфарктах миокарда, а также первичных мышечных заболеваниях и пороках сердца тахикардия бывает как лево-, так и право-желудочковой.

Большое практическое значение имеет вопрос о так называемых префибрилляторных формах желудочковой тахикардии.

У больного с ИБС любой приступ желудочковой тахикардии может дегенерировать в фибрилляцию желудочков. Однако есть формы желудочковой тахикардии, при которых вероятность развития фибрилляции желудочков выше. Это многообразные полиморфные и альтернирующие желудочковые тахикардии.

Читать еще:  ТЕСТ: Определите риск инсульта

Крайним проявлением альтернации является двунаправленность комплексов QRS; двунаправленная желудочковая тахикардия встречается у больных с распространенными рубцово-ишемическими изменениями миокарда и особенно часто — при дигиталисной интоксикации.

При лечении желудочковых тахикардии не следует прибегать к вагусным приемам и к введению сердечных гликозидов. Лицам, нуждающимся в срочной помощи, производят электрическую кардиоверсию (только не у больных с дигиталисно-токсическими желудочковыми тахикарднями!). В менее тяжелых случаях лечение начинают с противоаритмических препаратов. Лидокаин по-прежнему остается препаратом первой линии: 6 мл 2 % раствора в 14 мл изотонического раствора натрия хлорида вводят в вену за 2 мин. В большинстве случаев приступ прекращается. Резистентные к лидокаину формы желудочковой тахикардии (об этом нередко знают сами больные) могут быть подавлены: 1) дизапирамидом (ритмиленом) — за 5 — 10 мин внутривенно вводят 3 ампулы по 5 мл (всего 150 мг препарата); действие начинается через 3 — 5 мин; 2) этмозином — за 4 — 5 мин внутривенно вводят 6 мл 2,5 % раствора (150 мг) в 14 мл изотонического раствора натрия хлорида; действие начинается через l 1/2 мин.

При выборе этих препаратов следует расспросить больного, вводились ли они прежде, какова их эффективность и не было ли побочных реакций. Неудача с лекарственным лечением вновь возвращает врача к использованию электрической кардиоверсии. Затягивание приступа желудочковой тахикардии — показание к госпитализации больного в кардиологическое отделение. Дигиталисно-токсические желудочковые тахикардии устраняют внутривенным капельным вливанием калия хлорида вместе с инъекцией лидокаина (120 мг внутривенно).

Своеобразную клинико-электрокардиографическую форму желудочковой тахикардии можно наблюдать у некоторых больных с «синдромом длинного интервала Q -Т». Такое увеличение продолжительности электрической систолы бывает наследственным (синдромы Ланге — Нильсена и Романо — Уорда) либо приобретенным отклонением (выраженная гипокалиемия или гипокальциемия; воздействие хинидина, дизопирамида, кордарона, новокаинамида; субарахноидальное кровотечение, ИБС). В литературе эту форму желудочковой тахикардии называют torsade de pointes (вращение вокруг точки, пируэт).

Более подходит термин «двунаправленная веретенообразная желудочковая тахикардия».

Наиболее эффективный метод подавления двунаправленной веретенообразной желудочковой тахикардии — искусственная электрическая стимуляция желудочков с частотой от 100 до 140 в 1 мин. Лидокаин и другие антиаритмические средства не показаны.

Под ред. В. Михайловича

«Неотложная помощь при желудочковых тахикардиях» и другие статьи из раздела Неотложная помощь в кардиологии

120 мс) важно дифференцировать наджелудочковую тахикардию от желудочковой тахикардии. Для отличия наджелудочковых тахикардий от желудочковых стойкие симптомы тахикардии непоказательны. Если диагноз наджелудочковой тахикардии невозможно подтвердить или установить, то тахиаритмию следует расценивать как желудочковую тахикардию и лечить соответственно. Тахикардия с

Методы инкрементной стимуляции и экстрастимуляции используются и при оценке наджелудочковой тахикардии. Если замкнутый проводящий путь проходит через желудочек, этими методами можно непосредственно вызывать и прекращать аритмию. Желудочковая стимуляция способна инициировать наджелудочковую тахикардию даже в случае неучастия желудочков в развитии аритмии. Если ретроградное проведение интактно,

Для этой разновидности нарушения ритма сердца характерны два признака: 1. Тахикардия, т.е. возбуждение (и последующее сокращение) сердца с частотой 130—250 в мин. 2. Пароксизм, т. е. внезапное начало и внезапное окончание приступа тахикардии, которые, как правило, уловить клинически и зарегистрировать электрокардиографически удается крайне редко. Суть пароксизмальной тахикардии —

Таблица 5.8 Рекомендации по проведению ЭФИ у пациентов с желудочковыми экстрасистолами, парными экстрасистолами и нестойкой желудочковой тахикардией

Синусовая тахикардия. 2. Наджелудочковые тахикардии а. Пароксизмальная реципрокная (ре-энтери) узловая тахикардия. б. Пароксизмальная реципрокная (ре-энтери) узловая тахикардия при наличии дополнительных проводящих путей.(синдром WPW и CLC). в.Пароксизмальная очаговая предсердная тахикардия. г.Пароксизмальная (ре-энтери) синусовая тахикардия. 3.

Атриовентрикулярная блокада: основные концепции; Клинические концепции спонтанной и вызванной атриовентрикулярной блокады; Атриовентрикулярная блокада: неинвазивный подход; Блокада ножек и другие формы аберрантного внутрижелудочкового проведения: клинические аспекты; Электрофизиологические механизмы ишемических нарушений ритма желудочков: корреляция экспериментальных и клинических данных;

Неотложная помощь при ПТ

Желудочковая пароксизмальная тахикардия

Желудочковая пароксизмальная тахикардия – в большинстве случаев это внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения желудочковых сокращений с ЧСС от 150-до 180 ударов в минуту, обычно при сохранении правильного регулярного сердечного ритма.

На электрокардиограмме определяются характерные для желудочковой пароксизмальной тахикардии комплексы.

Признаки на ЭКГ:

· расширение и деформация комплекса QRS

· характерна атриовентрикулярная диссоциация, т. е. отсутствие связи между зубцами Р и комплексами QRS. Этот признак помогает отличить желудочковую тахикардию от аберрантной (отклоняющейся от нормы) наджелудочковой.

#image.jpg

ЭКГ при желудочковой пароксизмальной тахикардии

Знать. Желудочковая пароксизмальная тахикардия может, переходить в фибрилляцию желудочков.

Аритмии, субъективно не ощущаемые, нередко не нуждаются в неотложной терапии. Отсутствие ощущений, напротив, затрудняет определение давности аритмии. Уточнение характера сердцебиения позволяет до проведения ЭКГ ориентировочно оценить вид нарушений ритма – экстрасистолия, мерцательная аритмия и т.д. Нередко больные сами знают, какой из антиаритмиков помогает им эффективнее. Кроме того, иногда по эффективности антиаритмика можно определить вид нарушений ритма – например, аденозин (АТФ) эффективен только при суправентрикулярной тахикардии, лидокаин – при желудочковой тахикардии.

Действия при наджелудочковой пароксизмальной тахикардии (НЖПТ)

Любопытно, что наджелудочковая пароксизмальная тахикардия – одна из немногих аритмий, при которой пациент может помочь себе самостоятельно, используя так называемые вагусные пробы. Вагусные пробы – это действия, направленные на рефлекторное раздражение блуждающего нерва (nervus vagus).

При наджелудочковой пароксизмальной тахикардии (НЖПТ) используются следующие вагусные пробы :

· проба Вальсальвы: резкое натуживание после глубокого вдоха

· погружение лица в ледяную воду

· искусственное вызывание рвотного рефлекса путем надавливания 2 пальцами на корень языка или раздражения задней стенки глотки

Массаж каротидного синуса и надавливание на глазные яблоки сейчас не рекомендуются.

При отсутствии эффекта от применения механических приемов используют лекарственные средства:

· аденозинтрифосфат (АТФ) в/в струйно в количестве 1-2 мл

· верапамил (изоптин, финоптин) в/в струйно в количестве 4 мл 0,25 % р-р (10 мг).

· новокаинамид в/в струйно (медленно) в количестве 10 % р-р

10 мл на 10 мл физ. р-ра. Этот препарат может снижать артериальное давление, поэтому при приступах тахикардии, сопровождающихся артериальной гипотонией, лучше применять новокаинамид в указанной дозе в сочетании с 0,3 мл 1 % р-ра мезатона.

· амиодарон (кордарон) — 6 мл 5 % р-р (300 мг)

· дигоксин — 1 мл 0,025 % р-р (0,25 мг)

· Все препараты необходимо использовать с учетом противопоказаний и возможных побочных действий. Некоторые разновидности наджелудочковой тахикардии имеют особенности при выборе тактики лечения. Так, при тахикардиях, связанных с дигиталисной интоксикацией, применение сердечных гликозидов категорически противопоказано.

· На догоспитальном этапе применение более двух антиаритмических препаратов не рекомендуется

· При неэффективности лекарственной терапии для купирования приступа можно использовать электроимпульсную терапию ЭИТ (кардиоверсия).

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector