Valdai.su

Острый инфаркт миокарда лечение на догоспитальном этапе

Инфаркт миокарда: лечение на догоспитальном этапе и в отделении реанимации

Своевременное начало адекватного лечения инфаркта миокарда достоверно снижает смертность от этого грозного заболевания сердечнососудистой системы. В этой статье, ориентированной на читателя, который не имеет высшего медицинского образования, мы постараемся в доступной форме рассказать о том, что означает «своевременное» начало терапии, и что понимать под «адекватным» лечением?

Инфаркт миокарда: лечение на догоспитальном этапе

При появлении у человека симптомов острого коронарного синдрома следует без промедления (в первые минуты, а не в первые часы!) вызвать кардиологическую бригаду «Скорой помощи», но еще до приезда врачей вы обязаны оказать больному посильную помощь.

Первая помощь при инфаркте миокарда заключается в следующем: пациенту нужно обеспечить полный физический и эмоциональный покой, желательно усадить его в кресло, по возможности придать телу полулежащее положение и расстегнуть/снять всю сдавливающую грудную клетку одежду.

При появлении признаков ишемии миокарда дайте человеку медикаменты, которые он постоянно принимает от ишемической болезни, например, нитраты. Инфаркт редко развивается на фоне полного благополучия, а потому с большой вероятностью можно утверждать, что у больного будут при себе базовые антиангинальные препараты.

Неотложная помощь при инфаркте миокарда также требует введения антикоагулянтов. На догоспитальном этапе вы не сможете воспользоваться низкомолекулярными гепаринами, а потому препаратами выбора будет обычная ацетилсалициловая кислота или клопидогрел. И еще один момент: чтобы ускорить всасывание препарата, попросите больного разжевать таблетку.

Лечение в карете «Скорой помощи»

Пока вы оказывали первую помощь, к вашему дому/офису уже должна была подъехать кардиологическая бригада. Ее первоочередная задача – диагностика инфаркта миокарда. Клинических признаков острого коронарного синдрома недостаточно для формирования адекватной программы терапии, нам нужны инструментальные доказательства наличия/отсутствия некроза сердечной мышцы.

Основным методом диагностики инфаркта по-прежнему остается электрокардиография. Главным критерием диагностики при остром коронарном синдроме будет подъем на кардиограмме сегмента ST. Почему для нас это так важно? Потому что элевация сегмента ST является прямым показанием для проведения тромболитической терапии, а вот при отсутствии этого диагностического признака введение фибринолитических препаратов нецелесообразно.

Первая помощь при инфаркте миокарда должна быть оказана еще в карете «Скорой» на пути в больницу. С целью купирования болевого синдрома (который может достигать крайне высокой степени выраженности) показаны наркотические анальгетики (морфин) и нейролептаналгезия. Принять решение о применении этих сильнодействующих средств может только опытный врач. При неверном определении показаний введение морфина имеет негативные последствия и ухудшает общий прогноз, а потому самодеятельность в этих вопросах недопустима! Данная информация – только для ознакомления.

Также на догоспитальном этапе показано использование увлажненного кислорода (подается через маску), особенно при наличии признаков дыхательной недостаточности. В крайне тяжелых клинически случаях неотложная помощь при инфаркте миокарда требует проведения сердечно-легочной реанимации и восстановления сердечной деятельности при помощи дефибриллятора.

Лечение инфаркта миокарда в отделении интенсивной терапии

Итак, мы оказали больному первую помощь, теперь его судьба в руках опытных и квалифицированных докторов блока кардиологической реанимации и интенсивной терапии. Заметим, что пациентов с инфарктом, как правило, привозят в специализированное отделение, врачи которого обладают колоссальным опытом лечения острых коронарных событий.

Именно на этом этапе кардиологическая помощь будет оказана в максимально возможном объеме. Вся дальнейшая реабилитация после инфаркта миокарда зависит от объема, в котором будет оказана помощь при сердечном приступ, а вот каким будет этот объем – это определяется своевременностью вашего обращения за медицинской помощью! Почему?

Сегодня в алгоритмы лечения инфаркта миокарда активно включается тромболитическая терапия: пациенту вводятся фибринолитические препараты, которые растворяют тромб, устраняют окклюзию коронарной артерии и существенно уменьшают зону некроза сердечной мышцы. Такие препараты стоят недорого и доступны каждому. Проблема в другом: эффективна тромболитическая терапия только в первые 6-12 часов после появления признаков острого коронарного синдрома!

Двойные слепые плацебо-контролируемые исследования показали, что в первые 6 часов можно использовать быстрый, 90-минутный режим введения тромболитиков, и это достоверно увеличивает выживаемость при инфаркте и улучшает общий прогноз. В интервале 6-12 часов после сердечного приступа тромболитические препараты также эффективны, но вводятся они уже медленнее (3-часовой режим), и результат не столь прогнозируемый. Через 12 часов после начала приступа вводить тромболитики нецелесообразно!

В этом место позвольте сделать небольшую ремарку. Фактически, мы ответили уважаемому читателю на вопрос, что значит своевременное и адекватное лечение инфаркта миокарда. Это лечение с помощью тромболитической терапии, начатое в пределах двух-пяти часов после приступа! Именно в этом случае врачи могут существенно уменьшить зону некроза сердечной мышцы и восстановить коронарный кровоток.

Дальнейшее лечение направлено уже на то, чтобы предупредить осложнения инфаркта миокарда и предупредить дальнейшее повреждение коронарных сосудов, сердечной мышцы и проводящей системы сердца. В этой целью назначаются антикоагулянты, низкомолекулярные гепарины, бета-блокаторы и другие препараты кардиологической группы.

Читать еще:  Нужна ли операция после инфаркта

Контролировать назначения врача на этом этапе ни больному, ни его родственникам нельзя, а потому детализацию лечебной программы мы оставим за пределами этого материала. Главная задача пациента и его близких – в максимально сжатые сроки попасть в отделение интенсивной терапии и купить все необходимые препараты. Об остальном позаботятся опытные специалисты кардиологического отделения!

Неотложная помощь при остром инфаркте миокарда

Инфаркт миокарда (ИМ) – остро возникшее состояние, которое характеризуется развитием очага омертвления в миокарде из-за остановки кислородоснабжения участка.

Острый коронарный синдром (ОКС) – симптомокомплекс, позволяющий заподозрить ишемические изменения в миокарде (ИМ, нестабильная стенокардия). Диагностируется на основании болевого синдрома и ЭКГ-признаков.

Ранняя диагностика, своевременная госпитализация и успешно оказанная неотложная помощь при инфаркте миокарда значительно снижают показатели смертности, инвалидности и улучшают результаты дальнейшего лечения.

Оказание помощи пациенту в домашних условиях до приезда скорой помощи

Способность вовремя сориентироваться и оказать адекватную поддержку больному до приезда бригады скорой помощи в разы увеличивает его шансы на выживание.

Первую помощь при инфаркте миокарда нужно оказывать незамедлительно.

Алгоритм действий

  1. Немедленно вызвать скорую помощь (в разговоре с диспетчером максимально четко сформулировать симптомы, озвучить подозрение на ИМ, чтобы на вызов приехала специализированная кардиологическая или реанимационная бригада).
  2. Обеспечить больному полусидячее положение (возвышенное положение верхней половины туловища снижает преднагрузку на сердце).
  3. Постараться успокоить пациента (эмоциональное и физическое напряжение увеличивает выброс вазоконстрикторов, что усиливает ишемию миокарда и увеличивает его потребность в кислороде).
  4. Обеспечить приток кислорода (открыть окна, двери, включить кондиционер).
  5. Снять верхнюю одежду и ослабить все сжимающие тело элементы (галстук, ремень, колье и т. д.).
  6. При возможности измерить АД и посчитать пульс. При выраженной тахикардии принять «Анаприллин» 1 табл., гипертонии – «Каптоприл» 1 табл.
  7. Дать «АСК» (150-325 мг) или «Клопидогрель» (100 мг). Эффект произойдет быстрее, если таблетки разжевать.
  8. Сублингвально дать 1 табл. «Нитроглицерина». Повторять прием через каждых 5 минут (но не более 3-х доз).
  9. До приезда скорой помощи запрещено принимать ненаркотические анальгетики!

Если больной внезапно потерял сознание, перестал дышать и произошла остановка сердца, необходимо до приезда врачей выполнять сердечно-легочную реанимацию:

  • расположить пациента лежа на спине, запрокинуть голову назад, подложить под шею валик, выдвинуть нижнюю челюсть (профилактика обтурации дыхательных путей языком);
  • проверить пульс на сонной артерии;
  • проводить непрямой массаж сердца и делать искусственное дыхание с частотой 30:2, если процедуру выполняет один человек, или 15:1, если вдвоем. Нажатия стоит проводить быстро (100 в минуту), ритмично и с достаточной силой для обеспечения сердечного выброса;
  • через каждых 2-3 минуты проверять, не появился ли пульс.

Неотложка на догоспитальном этапе

Стандарт приезда бригады ЭМП в городе равняется 10 минутам, за городской чертой – 20 минут после регистрации вызова в диспетчерской службе. Если принимать во внимание метеоусловия, эпидситуацию и дорожную ситуацию, возможно превышение времени (не дольше чем на 10 минут).

Согласно протоколу, алгоритм действий бригады по прибытию к больному включает:

  1. Сбор анамнеза (при возможности).
  2. При потребности проведение реанимационных мероприятий (ИВЛ, непрямой массаж сердца, дефибрилляция).
  3. Проведение осмотра и физикального обследования с оценкой состояния сердечно-сосудистой и дыхательной системы.
  4. Регистрация 12 отведений ЭКГ с повтором через 20 минут.
  5. Пульсоксиметрия (при сатурации ниже 95% – кислородная поддержка масочно или через носовые канюли 3-5 л/мин.).
  6. Определить уровень тропонинов I, T в крови (при наличии портативного теста).
  7. Обеспечение венозного доступа.
  8. Собственно оказание экстренной медицинской помощи:
    • «Нитроглицерин» 0,5-1 мг каждые 10 минут. При выраженном болевом синдроме в/в капельное введение под контролем САД (не ниже 90 мм рт. ст.);
    • купирование ангинозного приступа наркотическими анальгетиками. Предпочтительно «Морфин» по 2-5 мг каждые 10-15 минут до прекращения болевого синдрома (суммарная доза не выше 20 мг);
    • «АСК» 150-325 мг разжевывая, если пациент не принимал ее до приезда скорой помощи;
    • проведение двойной антитромбоцитарной терапии – «Тикагрелор» 180 мг, при его отсутствии назначают «Клопидогрель» в дозе 300 мг;
    • бета-блокаторы короткого действия – «Пропранолол», «Метопролол»;
    • снизить нагрузку на миокард путем снижения АД и коррекции гемодинамических нарушений.

При возможности рекомендовано проведение тромболизисной терапии ТЛТ (стрептокиназа, альтеплаза, актилизе) на догоспитальном этапе. Если тромболизис получается провести в течение 2 часов от начала ишемических изменений (оптимально за 60 минут), это может оборвать развитие некроза при ИМ, уменьшить область поражения и основательно снизить смертность. ТЛТ не эффективна, если от начала болевого приступа прошло больше 12 часов. Также процедуру не выполняют при наличии абсолютных противопоказаний: интракраниальное кровотечение или геморрагический инсульт за последние 3 месяца, злокачественное новообразование мозга, аневризма брюшного отдела аорты с тенденцией к расслоению, кровотечения из ЖКТ в течение последнего месяца, нарушения системы гемостаза.

Всех пациентов с ОКС госпитализируют в реанимационное отделение специализированного кардиологического стационара с возможностью выполнения экстренной ангиографии и реперфузионных вмешательств.

Читать еще:  Может ли случиться инфаркт при низком давлении

От чего зависит успех оказания первой помощи больному с инфарктом миокарда?

Качество оказания первой помощи пациенту зависит от множества факторов:

  • знаний человека, оказывающего помощь, алгоритма действий при инфаркте, умения выполнять реанимационные действия;
  • времени, прошедшего от приступа до начала действий;
  • медикаментозного обеспечения и инструментальной поддержки (тонометр, «Нитроглицерин», «Аспирин»);
  • укомплектованности бригад скорой помощи необходимой аппаратурой, препаратами, квалификации персонала;
  • удаленности от специализированных кардиологических отделений.

Также существуют факторы, усугубляющие течение инфаркта, и тем самым снижающие шансы на успех:

  • возраст старше 70 лет;
  • сопутствующая патология (сахарный диабет, ожирение, патология почек, распространенный атеросклероз, гиперхолестеринэмия, гипертоническая болезнь);
  • безболевое начало ишемии или атипичная клиническая картина;
  • обширный очаг некроза (трансмуральный ИМ) с кардиогенным шоком;
  • возникновение тяжелых аритмий и нарушений сердечной проводимости.

Выводы

Рационально оказанная первая помощь больному с ИМ напрямую повышает шансы пациента выжить и уменьшает вероятность возникновения осложнений в дальнейшем.

Как показала мировая практика, много смертей происходит еще до прибытия специализированных медицинских бригад.

Поэтому очень важно обучать пациентов распознавать первые признаки приступа и уметь оказать себе помощь в самом начале ситуации. Все больные из группы риска должны соблюдать рекомендации врача и придерживаться принципов здорового образа жизни.

Также важно проинформировать родственников пациента о том, как распознать начало развития ишемии и о правилах оказания первой помощи при инфаркте в домашних условиях.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Острый инфаркт миокарда. Лечение на догоспитальном этапе

Уменьшение работы сердца и потребности миокарда в кислороде кроме полноценного обезболивания обеспечивается применением нитратов, бета-адреноблокаторов и магния сульфата. Внутривенное введение

Острый инфаркт миокарда. Лечение на догоспитальном этапе

Медицина, физкультура, здравоохранение

Другие дипломы по предмету

(альтеплаза)Восстановление коронарного кровотока (тромболизис), купирование болевого синдрома, ограничение размеров инфаркта миокарда, снижение летальности100мг внутривенно по

схеме Гепарин внутривенно струйно (если не проводится тромболизис)Предупреждение или ограничение коронарного тромбоза, профилактика тромбоэмболических осложнений, снижение летальности60 МЕ/кг внутривенно струйно Нитроглицерин или изосорбида динитрат сублингвально и/или внутривенно капельноКупирование болевого синдрома, уменьшение размеров инфаркта миокарда и летальности25 мкг/мин. с увеличением скорости на 10 мкг/мин каждые 5 минут под контролем ЧСС и АД Бета-адреноблокаторы: пропранолол (обзидан)Снижение потребности миокарда в кислороде, купирование болевого синдрома, уменьшение размеров некроза, профилактика фибрилляции желудочков и разрыва левого желудочка, повторных инфарктов миокарда, снижение летальности1 мг/мин каждые 10 минут до общей дозы 0,1 мг/кгАцетилсалициловая кислота (аспирин)Купирование и профилактика процессов, связанных с агрегацией тромбоцитов; при раннем(!) назначении снижает летальность162,5-325 мг разжевать;оксигенотерапияуменьшение размеров некроза3-5 л/мин

Неотложная терапия преследует несколько взаимосвязанных целей:

1.Купирование болевого синдрома. 2. Восстановление коронарного кровотока. 3.Уменьшение работы сердца и потребности миокарда в кислороде. 4. Ограничение размеров инфаркта миокарда. 5. Лечение и профилактика осложнений инфаркта миокарда. Купирование болевого приступа при остром инфаркте миокарда одна из важнейших задач, поскольку боль через активацию симпатоадреналовой системы вызывает повышение сосудистого сопротивления, частоты и силы сердечных сокращений, то есть увеличивает гемодинамическую нагрузку на сердце, повышает потребность миокарда в кислороде и усугубляет ишемию. Если предварительный сублингвальный прием нитроглицерина (повторно по 0,5 мг в таблетках или 0,4 мг в аэрозоле) боль не купировал, рекомендуется начать терапию наркотическими анальгетиками, обладающими анальгетическим и седативным действием и влияющим на гемодинамику: вследствие вазодилатирующих свойств они обеспечивают гемодинамическую разгрузку миокарда, уменьшая в первую очередь преднагрузку. На догоспитальном этапе препаратом выбора для купирования болевого синдрома при инфаркте миокарда является морфин, дающий не только необходимый эффект, но и обладающий достаточной для транспортировки длительностью действия. Препарат вводится в/в дробно: 1 мл 1 % раствора разводят изотоническим раствором натрия хлорида до 20 мл (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вводят 2-5 мг каждые 5-15 мин до полного устранения болевого синдрома либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты). Суммарная доза на догоспитальном этапе не должна превышать 20 мг (2 мл 1% раствора) морфина.

Для профилактики и купирования тошноты и рвоты рекомендуют в/в введение 10-20 мг метоклопрамида (церукала, реглана). При выраженной брадикардии показано использование атропина в дозе 0,5 мг (0,5 мл 0,1 % раствора) в/в; терапия артериальной гипотензии проводится по общим принципам коррекции гипотензии при инфаркте миокарда. Недостаточная эффективность обезболивания наркотическими анальгетиками служит показанием к в/в инфузии нитратов (см. ниже). При низкой эффективности нитратов в сочетании с тахикардией дополнительный обезболивающий эффект может быть получен введением бета-адреноблокаторов (см. ниже). Боль может быть купирована в результате эффективного тромболизиса (см. ниже). Продолжающиеся интенсивные ангинозные боли служат показанием к применению масочного наркоза закисью азота (обладающей седативным и анальгезирующим действием) в смеси с кислородом. Начинают с ингаляции кислорода в течение 1-3 мин, затем используют закись азота (20 %) с кислородом (80 %) с постепенным повышением концентрации закиси азота до 80 %; после засыпания больного переходят на поддерживающую концентрацию газов 50:50 %. Закись азота не снижает выброс левого желудочка. Возникновение побочных эффектов (тошноты, рвоты, возбуждения или спутанности сознания) является показанием для уменьшения концентрации закиси азота или отмены ингаляции. При выходе из наркоза ингалируют чистый кислород в течение 10 минут для предупреждения артериальной гипоксемии. Восстановление коронарного кровотока в острейшей фазе инфаркта миокарда при отсутствии противопоказаний осуществляется путем тромболизиса.

Читать еще:  Причины возникновения инфаркта у мужчин

В рамках программы Национального научно-практического общества скорой медицинской помощи (ННПОСМП) по оптимизации лечения различных патологических состояний на догоспитальном этапе было проведено открытое рандомизированное исследование НОКС на 13 станциях СМП России и Казахстана, одной из задач которого была оценка эффективности проведения тромболитической терапии на догоспитальном этапе. Сделанные выводы свидетельствуют, что проведение догоспитального тромболизиса позволяет добиться снижения летальности (13% при догоспитальном тромболизисе, 22,95% при стационарном тромболизисе), частоты развития постинфарктной стенокардии без существенного влияния на частоту развития рецидивов инфаркта миокарда и появления признаков сердечной недостаточности. Преимущества переноса начала тромболитической терапии на догоспитальный этап были доказаны в многоцентровых рандомизированных клинических испытаниях GREAT (1994) и EMIP (1993). Согласно данным, полученным в ходе исследования САРПМ (2003), результаты раннего начала ТЛТ на догоспитальном этапе сопоставимы по эффективности с результатами прямой ангиопластики и превосходят результаты терапии, начатой в стационаре. Это позволяет считать, что в России урон от невозможности повсеместного распространения хирургических методов реваскуляризации при ОИМ (причины которой, прежде всего экономические) может быть частично компенсирован максимально ранним началом ТЛТ. Показаниями к проведению тромболизиса служат подъем сегмента ST более чем на 0,1 мВ по крайней мере в двух стандартных отведениях ЭКГ и более чем на 0,2 мВ в двух смежных грудных отведениях или остро возникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса в период от 30 минут до 12 часов от начала заболевания. Применение тромболитических средств возможно и позднее, если сохраняется подъем ST на ЭКГ, продолжается болевой приступ и/или наблюдается нестабильная гемодинамика. В отличие от внутрикоронарного системный тромболизис (осуществляется внутривенным введением тромболитических средств) не требует каких-либо сложных манипуляций и специального оборудования. При этом он достаточно эффективен, если начат в первые часы развития инфаркта миокарда (оптимально на догоспитальном этапе), поскольку сокращение летальности прямо зависит от сроков достижения реперфузии. При отсутствии противопоказаний решение вопроса о проведении тромболизиса основывается на анализе фактора времени: при транспортировке более 30 минут или при отсрочке внутрибольничного проведения тромболизиса более чем на 60 минут, введение тромболитических средств должно осуществляться на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи. В противном случае оно должно быть отложено до стационара. В компании ISOS используется актилизе(альтеплаза).

Описание лекарственного препарата АКТИЛИЗЕ®

основано на официально утвержденной инструкции по применению препарата АКТИЛИЗЕ® для специалистов и утверждено компанией-производителем для издания 2010 года.

Тромболитик. Рекомбинантный человеческий тканевой активатор плазминогена, гликопротеин, непосредственно активизирует превращение плазминогена в плазмин.

При в/в введении препарат относительно неактивен в системном кровотоке. Активируется после связывания с фибрином, индуцируя превращение плазминогена в плазмин, что приводит к растворению фибринового сгустка.

Применение Актилизе® в дозе 100 мг в течение 90 мин совместно с в/в введением гепарина более чем у 40 000 пациентов с острым инфарктом миокарда привело к снижению 30-дневной смертности (6.3%) по сравнению с применением стрептокиназы (1.5 млн. ед. в течение 60 мин) одновременно с п/к или в/в введением гепарина (7.3%). Показано, что через 60 мин и 90 мин тромболизиса у пациентов, получавших Актилизе®, выявлялась более высокая частота восстановления проходимости сосудов в зоне инфаркта, чем при применении стрептокиназы. Через 180 мин после начала терапии и позже различий в частоте проходимости сосудов не отмечено.

При применении Актилизе® отмечалось снижение 30-дневной смертности после инфаркта миокарда по сравнению с пациентами, не получавшими тромболитическую терапию.

При применении Актилизе® снижается высвобождение фермента α-гидроксибутират-дегидрогеназы. У пациентов, получавших Актилизе®, по сравнению с пациентами, не получающими тромболитическую терапию, отмечается менее значительное повреждение общей функции левого желудочка сердца и меньшая выраженность регионарных нарушений подвижности стенок левого желудочка.

Применение Актилизе® в дозе 100 мг в течение 3 ч у пациентов с инфарктом миокарда (в случае начала терапии в течение 6-12 ч после появления симптомов), приводило к снижению 30-дневной смертности по сравнению с плацебо. Лечебный эффект у пациентов с подтвержденным инфарктом миокарда отмечался и в тех случаях, когда лечение начиналось в течение 24 ч после появления симптомов.

У пациентов с острой массивной эмболией легочной артерии, сопровождающейся

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector