Valdai.su

История болезни по кардиологии инфаркт миокарда

История болезни
ИБС. Острый инфаркт миокарда (острый коронарный синдром)

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Кафедра Факультетской Терапии № 1

г. Москва, 2007 год

Возраст – 54 года

Пенсионер с 1 июля 2007 года.

Профессия – механик, слесарь, сварщик

Постоянное место жительства – квартира в Москве

Дата поступления в стационар – 19.09.07

Основная жалоба: – При поступлении на давящие боли в груди и спине, возникающие в покое, с иррадиацией в левую руку, начинающиеся с утра и продолжающиеся до вечера, сопровождающиеся слабостью и холодным потом, купирующиеся нитроглицерином.

– На кашель с отделением мокроты прозрачного цвета в небольшом количестве, длящийся целые сутки. Начался после операции, длящийся уже 3 дня в течение целого дня.

– На кратковременные пульсирующие боли в плечевом и коленном суставах, продолжающиеся длительное время в течение целого дня.

– На повышенное артериальное давление до 200/100 последние 10 лет, сопровождающееся головными болями, головокружением, при обычном давлении 118/76.

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ И НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Мать умерла в 71 год. Страдала гипертонической болезнью. Причину смерти не знает.

Отец убит в 58 лет.

О дедушке и бабушке со стороны отца и матери сведений нет.

Жена здорова, 53 года.

Сын здоров, 30 лет.

Родился в Москве, в 1953 году, в срок, единственным ребёнком в семье. Вскармливался грудью. Ходить и говорить начал в срок. Условия жизни в детстве – нормальные. Развивался и учился нормально, без отставаний. Посетил в течение жизни следующие учреждения: детсад → школа → техучилище → завод → армия → завод → сверхсрочная служба → завод.

Средний уровень бюджета семьи. Жилищно-коммунальные условия нормальные, удовлетворительные. Питается нормально, любит горячее, жареное, солёное, перчёное, чай и кофе, овощи и фрукты. Зарядку не делает, физическими упражнениями не занимается. Раньше играл в спортивные игры (футбол, баскетбол). Личную гигиену соблюдает.

Алкоголь принимает «по праздникам» в малых количествах. Сейчас не курит. Курил 30 лет. Выкуривал по 1,5 пачки в день. Крепким кофе, чаем не злоупотребляет.

Болел в детстве корью, коклюшем. Без осложнений. Были частые ангины

В 11 лет проводилась тонзилэктомия по поводу частных ангин.

Проводилось переливание собственной крови (аутогемотерапия) по поводу аденойдэктомии.

На протяжении жизни были многочисленные ушибы конечностей (в частности плечевого, коленного суставов) на занятиях по футболу, баскетболу.

Были невралгии из-за активной спортивной деятельности.

Непереносимости лекарственных препаратов, вакцин, сывороток, пищевых продуктов, растений не испытывает.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

До 1985 года (35 лет) считал себя практически здоровым.

В 1985 году впервые ощутил повышенное давление до 200/100, одышку.

В феврале 2007 года на плановом медосмотре был поставлен диагноз – ИБС. Основание для диагноза – жалобы больного и объективное обследование. Были назначены препараты: коринфар, энап. Принимал нерегулярно.

Впервые боль в груди и спине появилась в мае 2007 года. Вместе с ней было отмечено удушье. Боль была однократной, длилась 5-10 минут. Прошла самостоятельно.

17 сентября ощутил перебои в работе сердца, длящиеся 1 минуту, проходящие самостоятельно.

19 сентября утром появилась сначала острая боль за грудиной, затем давящие ноющие боли в груди и спине, с иррадиацией в левую руку, сопровождающиеся слабостью и холодным потом. В связи, с чем была вызвана скорая помощь. Боль была купирована нитроглицерином и морфином. Со «скорой» был направлен в отделение ФТК. Для растворения тромба был введён препарат актилизе, который не дал положительного эффекта. Были назначены коронароангиография и стентирование. Операция прошла без осложнений. Больной был переведён в реанимацию.

КОММЕНТПРИЙ к I этапу диагностического поиска

– На основании жалоб больного на боли за грудиной давящего характера, иррадиирующие в левую руку, купирующиеся нитропрепаратами, головокружение, слабость, холодный пот, повышенное АД;

– На основании данных анамнеза заболевания, которые говорят о том, что подобные симптомы уже были у больного, ему поставили диагноз ИБС и назначили соответствующее препараты;

– На основании данных анамнеза жизни, в котором сказано, что больной работал слесарем в сложной обстановке, много курил, подвергался воздействию шума на рабочем месте;

Можно заподозрить у больногоострый коронарный синдром с вероятностью острого инфаркта миокарда. Факторы риска для постановки диагноза: курение в течение 30 лет по 1,5 пачки в день, наследственный фактор (мать страдала гипертонической болезнью), повышенное артериальное давление до 200/100.

Состояние: относительно удовлетворительное.

Выражение лица: не представляет болезненных проявлений.

Индекс массы тела:34,2

Температура тела– 36,8 градусов Цельсия.

Кожа и слизистые оболочки

Цвет кожи: нормальный.

Окраска слизистых оболочекнормальная.

Эластичность (тургор) кожи: нормальная. Сыпи, пигментации, кровоподтеки и подкожные кровоизлияния, рубцы, расчесы, язвы, пролежни, “сосудистые звездочки” отсутствуют.

Влажность кожи: нормальная.

Волосы: тип оволосения – мужской, выпадение волос соответствует возрасту, поседение не наблюдается, ломкость умеренная, гнездная плешивость отсутствует.

Ногти: форма нормальная, ломкость в норме, цвет – нормальный.

Степень развития: нормальная, толщина жировой складки под лопаткой – 1,5 см.

Отеков: местных, общих нет.

Околоушные, подчелюстные, шейные, яремные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые лимфоузлы не увеличены.

Развитие мышечной системы: хорошее, тонус мышц: нормальный. Мышечная сила в норме. Болезненности мышц при движении, пальпации не испытывает.

Конфигурация суставов: нормальная. Испытывает боль в коленном, плечевом суставах. Суставы припухлые, нормальной окраски, на ощупь мягкие.

Движения в пораженных суставах: нормальные. Хруста, флюктуации не наблюдается.

Нос: дыхание свободное. Наружный осмотр не выявил отклонений, пальпация безболезненная, отделяемое отсутствует. Кровотечения из носа нет.

Гортань: болей не испытывает. Голос громкий, чистый. Осмотр не выявил отклонений. Пальпация гортани безболезненная.

Грудная клетка: форма – цилиндрическая эмфизематорная. Грудная клетка – гиперстеническая.

Изменения формы грудной клетки– отсутствуют. Наличие асимметрии грудной клетки и искривления позвоночника не наблюдается.

Наблюдается симметричность движенияобеих половин грудной клетки при дыхании.

Тип дыхания– смешанный. Число дыханий 18 в 1 мин. Одышки нет.

При пальпацииболезненности не выявлено, эластичность грудной клетки нормальная, голосовое дрожание нормальное, неизменное с обеих сторон

Перкуссия сравнительная– над всем легочным полем слышен ячный легочный звук, и топографическая: высота стояния верхушек над ключицами слева и справа 3 см, сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига – 3 см.

Справа

Слева

Окологрудинная линия

5 межреберье

Средне-ключичная линия

6 межреберье

Передняя подмышечная линия

7 межреберье

7 межреберье

Средняя подмышечная линия

8 межреберье

8 межреберье

Задняя подмышечная линия

9 межреберье

9 межреберье

Лопаточная линия

10 межреберье

10 межреберье

Околопозвоночная линия

Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка

Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка

Подвижность нижнего края

На вдохе

На выдохе

Суммарная

На вдохе

На выдохе

Суммарная

Средне-ключичная линия

2 см.

2 см.

4 см.

Средняя подмышечная линия

2 см.

3 см.

5 см.

2 см.

3 см.

5 см.

Лопаточная линия

2,5 см.

2,5 см.

5 см.

2,5 см.

2,5 см.

5 см.

Аускультация легких: характер дыхания – жесткое. Хрипы – сухие. Крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония нормальная, одинакова с обеих сторон.

При осмотресосудов шеи отсутствует пульсация сонных артерий. Сосуды шеи не изменены. При осмотре области сердца сердечного горба и узурации ребер не определяются. Верхушечный толчок не виден.

При пальпацииверхушечный толчок определяется (неразлитой, несильный), смещён в 5 межреберье. Симптом “кошачьего мурлыканья” не определяется. Систолическое дрожание в области 2 межреберья справа не определяется. Пульсация в подложечной области не определяется. Сердечный толчок определяется.

Читать еще:  Можно ли после инфаркта есть рыбные консервы

Границы относительной сердечной тупости:

Правая:по правому краю грудины в 5 межреберье.

Левая:по левой срединно-ключичной линии, в 6 межреберье.

Верхняя:находится на уровне середины 3 межреберья.

Расстояние от правой границы относительной тупости до передней срединной линии – 3 см.

Расстояние от левой границы относительной тупости до передней срединной линии – 7 см.

Поперечник относительной тупости – 10 см.

Поперечник сосудистого пучка: 8,5 см.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая:соответствует левому краю грудины.

Левая:находится на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

Верхняя:соответствует уровню середины 3 ребра.

Поперечник абсолютной тупости 6,5 см.

Аускультация сердца: Первый и второй тоны нормальной звучности. Акцент II тона над аортой. Ритм перепела и ритм галопа не выслушиваются. Шумы сердца не определяются.

Ритмправильный, 74 удара в минуту, полный, умеренного напряжения, нормальной высоты и скорости. Капиллярный пульс не определяется.

На момент осмотра АД118/76 мм. рт. ст. (при обычном 120/80)

Система органов пищеварения.

Полость рта:запах обычный.

Язык:Красного цвета. Трещин, язв, отпечатков зубов не отмечается. Сосочки обычного размера, без изменений.

Слизистая оболочкавнутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба без особенностей, розового окраса.

Десны:розового окраса. Гнойных выделений, афт, пигментаций нет.

Зев:слизистая розового цвета, отечности не наблюдается. Миндалины не увеличены, налета не наблюдается.

Небо, глоткабез отклонений.

Животокруглой формы, симметричный, выпячиваний и втяжений не отмечается. Подкожные сосудистые анастомозы не выражены. Рубцов и грыж нет. Перистальтика не нарушена. Живот свободно участвует в акте дыхания

Перкуссия живота. При перкуссии выслушивается тимпанический звук различной степени выраженности во всех отделах. Асцита нет.

При поверхностной, ориентировочной пальпацииживот мягкий, безболезненный на всех отделах. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.

Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско.

сигмовидная кишка – пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.

слепая кишка– пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.

восходящий и нисходящий отделы толстой кишки– пальпируются в виде цилиндров диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащие.

поперечная ободочная кишка– пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая.

большая кривизна желудка– пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная.

Аускультация живота: перистальтика кишечника не нарушена. Шум трения брюшины отсутствует.

Печень. Осмотр области правого подреберья не выявил отклонений.

История болезни по кардиологии инфаркт миокарда

ИБС, передний Q инфаркт миокарда от 21.09.10 с рецидивом 23.09.10, осложненный ранней постинфарктной стенокардией.

Гипертоническая болезнь III стадии, IV риска.

НК по малому кругу кровообращения, легочная гипертензия IIIстепени.

СД II типа на стадии субкомпенсации.

Посттуберкулезный фиброз легкого.

Хроническая железодефицитная анемия легкой степени.

Паспортная часть

3. Год рожения 1935, возраст 75 лет

4. Постоянное место жительства г.Москва

4. Профессия партийный деятель

5. Дата поступления 21.09.2010

Жалобы при поступлении

На интенсивные давящие загрудинные боли без иррадиации, появившеся при нагрузке (подъем на 3-й этаж) продолжительностью более 30 мин., не купирующиеся нитроглицерином. Одышка. Отеки на ногах.

Anamnesis morbi

Страдает артериальной гипертензией примерно с 1957г, с 22 лет. Максимальное давление 230/120 мм рт.ст., при одном из трех гипертонических кризов. Привычное давление 160/100 мм рт.ст. Около 1975г, с 45 лет появилась одышка, возникающая вначале при избыточной, а затем и при умеренной физической нагрузке и проходящая в покое. Отеки нижних конечностей к вечеру появились в 1980г, с 50лет. В связи с гипертонией пациентка регулярно принимает эналаприл и кордафлекс.

СД II типа появился в 2008г, в 74 года, течение среднетяжелое, в настоящее время заболевание на стадии субкопенсации. В связи с сахарным диабетом пациентка регулярно принимает диабетон и глюкофаж.

В сентябре 2009 года впервые стала отмечать загрудинные боли без иррадиации, давящего характера, возникающие при незначительной физической нагрузке, проходящие в покое в течение 5-15мин. В январе 2010 года впервые купировала боли медикаментозно — прием нитросорбида сублигвально. Боли учащались и становились более продолжительными и интенсивными, в покое не проходили, купировались приемом нитросорбида.

В сентябре 2010 года проходила плановое обследование у кардиолога, и во время подъема пешком на 3-й этаж начались интенсивные давящие загрудинные боли без иррадиации. Госпитализирована по СМП в реанимационное отделение КБ №64.

Anamnesis vitae

Родилась в Москве 20.09.1935г. Замужем, имеет дочь, родила в 25 лет. Ребенок родился в срок, доношенный, роды без особенностей. Менархе в 14 лет, далее менструации проходили регулярно, без осложнений. Климакс без осложнений. Менопауза с 57 лет, протекала без осложнений.

Работа: партийный деятель, нервная, без вредностей, на пенсии с 55 лет.

Питание регулярное, сбалансированное, стол №9(диабетический).

Вредные привычки отрицает.

В 1955г в 20 лет туберкулез правого легокого, осложненный пневмотораксом, с диспансерного учета снята в 1965г в 30лет.

В 1957г в 22года язва 12-перстной кишки, в 1986г в 51 год проведена операция по поводу прободающей язвы 12-перстной кишки, с резекцией желудка и 12-перстной кишки.

С 19 лет остеохондроз шейного отдела позвоночника.

Аллергию на лекарственные препараты отрицает, сезонные аллергии отрицает.

Страховой полис №6433782.

Наследственность

Мать болела сахарным диабетом IIтипа, гипертонической болезнью, умерла в 83года от инфаркта миокарда. Отец умер от цирроза печени в 75 лет, работал на коксовом химпроизводстве.

Status praesens

Общий осмотр 23.09.10

Сознание ясное. Состояние тяжелое. Положение пассивное.

Кожа и видимые слизистые нежно-розовые, кожа сухая. Отеки нижних конечностей.

Щитовидная железа не увеличена.

Лимфатические узлы: шейные, надключичные, подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы не увелчены, при пальпации безболезненны.

Икроножные мышцы безболезненны, вены расширены.

Кости при поколачивании безболезненны, суставы не изменены.

Система органов дыхания

Голос ясный, грудная клетка правильной формы, ЧДД 18 в мин.

Перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легкого за исключением нижних правых отделов, там легочный с притуплением. Дыхание жесткое над всей поверхностью легкого, в области нижней доли правого легкого выслушиваются пневмосклеротические хрипы.

Сердечно-сосудистая система

Шейные вены не изменены. Верхушечный толчок пальпируется в VI межреберье по среднеключичной линии, не усилен, разлитой.

Границы относительной сердечной тупости:

правая — VI межреберье по правому краю грудины или на 1 см кнаружи от него,

левая — VI межреберье по среднеключичной линии,

верхняя — III межреберье.

Аускультация сердца: 1й тон приглушен, акцент 2тона на аорте.

Ритм правильный, 70 уд/мин, пульс повышенного наполнения повышенного напряжения,

АД 180/100 мм рт.ст.

Пищеварительная система

Язык влажный, не обложен.

Живот не увеличен, при пальпации безболезненный, участвует в акте дыхания.

Печень пальпируется, при пальпации мягкая, безболезненная, нижний край печени не выступает из-под реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется, симптом Ортнера отрицательный.

Читать еще:  Анализ крови на атеросклероз инсульт инфаркт

Мочевыделительная система

Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное.

Нервно-психическое состояние и органы чувств

Сознание ясное. Контактна. Слух, зрение сохранены. Параличи отсутствуют.

На ЭКГ: ритм синусовый, депрессия ST ̴2мм в V5-V6, что указывает на ишемию миокарда.

План обследования:

Общий анализ крови

Содержание работы

Госпитализирован 25.09.2006 в экстренном порядке

На момент осмотра предъявляет жалобы на загрудинные боли умеренной интенсивности давящего характера, без иррадиации, возникающие при перемене положения тела (при подъеме с кровати; при ходьбе болей нет), продолжительностью 1-2 минуты, быстро проходящие в покое.

Опрос по системам и органам

До госпитализации отмечал одышку смешанного характера, возникающую при подъеме по лестнице (подъем на 2 этажа)

Аппетит не изменен.Боли в животе и диспепсические явления не беспокоят.

Жалоб нет. Мочеиспускание регулярное, количество и цвет мочи обычные.

За последний год отмечает снижение работоспособности, быструю утомляемость.

Считает себя больным с декабря 2005 года, когда впервые появились давящие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, возникающие при физической нагрузке (ходьба на расстояние более 100 метров и подъем по лестнице на 1 пролет). Боли были непродолжительными (до 5 минут), быстро проходили в покое. За медицинской помощью больной не обращался.

С течением времени приступы болей участились: стали возникать при меньшей физической нагрузке, появилась одышка смешанного характера, слабость, головокружение. Все это побудило больного с сентября 2006 года самостоятельно, без назначения врача, начать прием нитроглицерина.

25.09.2006 по дороге с работы (работа связана с ежедневным стрессом) внезапно почувствовал сильные давящие боли за грудиной с иррадиацией в левую ключицу, лопатку, левую руку. Боли сопровождались резкой слабостью, головокружением, тошнотой, профузным потом. Дважды принял нитроглицерин без эффекта, после чего вызвал скорую медицинскую помощь; по результатам клинической картины и данных ЭКГ на догоспитальном этапе была диагносцирована ИБС, ОИМ от 29.09.2006. После оказания неотложной медицинской помощи (наркотические анальгетики, антикоагулянты, дезагреганты) больной был госпитализирован в больницу Петра Великого в отделение реанимации и интенсивной терапии.

При поступлении выявлен нейтрофильный лейкоцитоз,подъем АлТ и АсТ, увеличение КФК за счет МВ-фракции, гипергликемия (11,3 ммоль/л). Тест на тропонин-Т положительный (0,13). На ЭКГ – синусовый ритм, горизонтальное положение ЭОС, смещение переходной зоны в V5, БПНПГ, бигимения, элевация сегмента ST в отведениях с V1 по V4, там же – патологический зубец Q.

По клинической картине, результатам анализов и инструментальных исследований установлен диагноз:

Основной: ИБС. ОИМ с элевацией сегмента ST передне-боковой стенки левого желудочка от 25.09.2006.

Назначено лечение: поляризующий раствор в/в, антикоагулянты (гепарин), препараты железа, диуретики.

25.09.2006 в ОРИТ – эпизод фибрилляции желудочков, купированный ЭИТ, в связи с чем дополнительно назначены антиаритмические препараты (лидокаин, кордарон).

26.09.2006 состояние больного оставалось тяжелым, при аускультации легких отмечено появление жесткого дыхания и влажных хрипов.

27.09.2006 проведено эхокардиографическое исследование; выявлены снижение фракции выброса левого желудочка до 50 %, расширение левых отделов сердца и правого желудочка, утолщение межпредсердной перегородки, глобальное снижение сократимости миокарда, акинезия передне-боковой стенки и верхушки, гипокинезия базальных сегментов всех стенок, косвенные признаки легочной гипертензии, диастолическая дисфункция по псевдонормальному типу.

На фоне проводимой терапии состояние больного стабилизировалось, он отметил субъективное улучшение самочувствия, снижение интенсивности и продолжительности болевых приступов.

29.09.2006 больной переведен на отделение терапии в общую палату с сохранением постельного режима. Лекарственная терапия заменена на пероральные средства: плавикс (75 мг/1 раз в день), престариум (1 мг/1 раз), эгилок (6,25 мг/3 раза), кордарон (200 мг/2 раза), фуросемид (40 мг), верошпирон (25 мг/2 раза), ампиокс (500 мг/4 раза), омепразол (20 мг). Состояние больного оставалось стабильно тяжелым; сохранялась слабость и головокружение.

01.09.2006 отмечено резкое улучшение состояния, уменьшение слабости и головокружения. Уровень гемоглобина – 110 г/л. Появились боли за грудиной, возникающие при подъеме с постели и проходящие в покое.

05.09.2006 – повторная эхокардиография: нормализация фракции выброса, дилатация левых отделов, акинезия перегородки и верхушки, гипокинезия базальных сегментов всех стенок. В области перегородки и верхушки выявлен свежий неподвижный тромб диаметром 1,4 см, между хордами. Диастолическая дисфункция по псевдонормальному типу. На ЭКГ существенной динамики не выявлено, сохраняется элевация ST. В клиническом анализе крови – нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, гемоглобин 120 г/л. Нормализация биохимических показателей. Состояние больного тяжелое, сохраняются жалобы на боли за грудиной при подъеме с постели, головокружение, слабость.

История болезни по терапии: ИБС ( стенокардия напряжения, атеросклеротический и постинфарктный (инфаркт миокарда 2010г.) кардиосклероз.) Фон : АГ III стадии ,риск IV. Осл.: ХСН II A ФК II Соп.: ХОБЛ , вне обострения. Пневмосклероз.

1.Паспортная часть.

Возраст 54 года (14.02.1956)

Профессия и выполняемая работа:

Дата поступления: 31.01.2011

Дата курации: 4.02.2011-10.02.2011

2. Жалобы

на момент поступления: ноющие, слабо интенсивные боли за грудиной, в её верхней части, переходящие в интенсивные давящие и сжимающие, жгучие; неиррадиирующие; волнообразного характера; сопровождающиеся сердцебиением ; возникшие после эмоционального стресса; слабость.

на момент курации: давящие боли за грудиной слабой интенсивности, неиррадиирующие, возникающие без предшествующих нагрузок ; одышка инспираторного характера при небольшой физической нагрузке (при прохождении

3. Anamnesis morbi.

Больным себя считает в течение года, когда впервые после умеренной физической нагрузки (работа на дачном участке) появилась давящая боль в области сердца, средней интенсивности, неиррадиирующая. Боль купировалась самостоятельно после отдыха. За медицинской помощью не обращался, не лечился.

Затем пациент стал отмечать учащение возникновения болей давящего характера в области сердца, неиррадиирующие. Интенсивность боли стала усиливаться. Пациент стал принимать по 1табл. Нитроглицерина под язык при возникновении боли — боль купировалась. За медицинской помощью не обращался.

С течением времени со слов пациента интенсивность боли сжимающего характера в области сердца усилилась, для купирования пациент стал принимать по 2табл. Нитроглицерина под язык. Частота возникновения боли увеличилась (до 1 раза в день). Боль возникала после небольших физических нагрузок и эмоциональных стрессов. Приступ боли сопровождался сердцебиением. Присоединилась инспираторная одышка, возникающая после прохождения

430м. Пациент стал отмечать быструю утомляемость. За медицинской помощью обратился к участковому терапевту, назначено лечение (препараты назвать затрудняется). Но лекарственные средства применял нерегулярно.

В декабре 2010года после возращения с работы возникли сильные боли за грудиной давящего характера, без иррадиации, сопровождавшиеся сердцебиением , слабостью, потливостью, приёмом 2табл. Нитроглицерина не купировались. Пациент вызвал бригаду СМП. Был госпитализирован во 2ое отделение неотложной кардиологии, состояние было расценено как инфаркт миокарда. Проведено лечение (препараты назвать затрудняется) , наблюдалась положительная динамика: боли купировались. Пациент был выписан, назначено лечение (препараты назвать затрудняется) . Назначенные препараты принимал регулярно.

Читать еще:  Что можно принести в больницу после инфаркта

В течение января 2011года периодически отмечал возникновение боли сжимающего характера в области сердца средней интенсивности после эмоциональных стрессов , боли стали очень частыми (более 6 раз в день), продолжительность ангинозного приступа увеличилась, купировались приёмом 4табл. Нитроглицерина. Инспираторная одышка стала возникать после прохождения

Приступ боли сопровождался сердцебиением.

Настоящее ухудшение состояния произошло вечером 30 января, когда появились ноющие, слабо интенсивные боли за грудиной, в её верхней части, переходящие в интенсивные давящие и сжимающие, жгучие (максимальная интенсивность боли в 4 часа 31января); неиррадиирующие ; возникли после эмоционального стресса. Приём нитроглицерина не купировал приступ. Пациент вызвал бригаду СМП. Был госпитализирован в кардиологическое отделение КБСМП для дальнейшего обследования и лечения.

В течение 10 лет отмечает повышение артериального давления (максимальное до 190/110мм рт ст) после эмоционального напряжения.

4.История жизни.

Рос и развивался в соответствии с возрастом и полом. Со слов больного отец страдал артериальной гипертензией. Женат, имеет двух детей. Члены семьи здоровы.

Курит с 20 лет по 20 сигарет в сутки. Стаж курения 34 года. С 20-летнего возраста редко употребляет алкогольные напитки в небольшом количестве.

Со слов больного ежегодно болеет ОРЗ, ангиной, длительностью не более 2-х недель.

Брюшинным тифом и дизентерией не болеет. Указаний на туберкулёз в анамнезе нет, венерические заболевания у себя отрицает. Инфицирование ВИЧ и вирусами гепатита не установлено.

Аллергологический анамнез не отягощён.

Проживает в местности относительно благополучной в экологическом, радиационном, эпидемиологическом отношениях, в благополучной квартире. Пользуется водопроводной водой. Правила личной гигиены соблюдает. В другие местности за последнее время не выезжал. В контакте с инфекционными больными не был. В течение последних шести месяцев прививки против инфекционных заболеваний и парентеральные вмешательства не проводились.

В течение 30лет работает водителем.

Работа связана с повышенной проф. вредностью: постоянное эмоциональное напряжение, вынужденное сидячее положение, частые переохлаждения.

5.Status praesens

Рост 179 см. Масса тела 80кг (ИМТ= 24.97).

Глазные яблоки, коньюктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка неизменённые.

Кожа телесного цвета, умеренно-влажная. Тургор тканей и эластичность в норме. Выраженного цианоза, иктеричности не наблюдается. Волосяной покров развит соответственно возрасту. Оволосение по мужскому типу. Отёки не выявлены.

Пальпируются тонзиллярные, подчелюстные, шейные, подмышечные лимфоузлы единичные, подвижны, безболезненны, мягкоэластической консистенции.

Мышцы развиты умеренно, безболезненны; сила и тонус их снижены. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения в них в полном объме. Конституционный тип телосложения -нормостенический.

Система органов дыхания.

Носовое дыхание сохранено, свободное через обе половины носа.

Грудная клетка в форме усечённого конуса, симметричная, обе половины её участвую в акте дыхания.

Тип дыхания-брюшной. Дыхание ритмичное. Частота дыханий 18 в минуту.

В акте дыхания принимают участие мышцы передней брюшной стенки.

Пальпация: грудная клетка безболезненная, ригидная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью лёгких.

Перкуссия: сравнительная: над проекцией лёгких –лёгочный звук.

Топографическая: подвижность нижних краёв легких в норме.

Линия справа слева
l. parasternalis 5 ребро
l.medioclavicularis 6 ребро
l.axillaris anterior 7 ребро 7 ребро
l.axillaris media 8 ребро 9 ребро
l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро
l.scapularis 10 межреберье 10 межреберье
l/paravertebralis На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Аускультация легких: дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах. Единичные сухие хрипы преимущественно над нижними полями.

Сердечно — сосудистая система.

Область сердца не изменена. Сердечный толчок не виден. Верхушечный толчок в 5 межреберье срединно-ключичной линии.

Пальпация: пульс 60/ мин, синхронный, одинаковый на обеих руках, ритмичный, мягкий, малый, не ускорен, равномерный, дефицита пульса нет, сосудистая стенка плотная, извилистая.

Перкуссия : границы относительной тупости:

граница местонахождение
Правая по правому краю грудины в 4 межреберье
Верхняя В 3 межреберье у левого края грудины
левая На 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье.

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости:

Правая У левого края грудины в 4 межреберье
Верхняя У левого края грудины на 4 ребре
левая На 0,5см кнутри о срединно-ключичной линии в 5 межреберье

Аускультация: ритм сердечных сокращений правильный. Тоны сердца приглушены, ритмичны.

Артериальное давление: систолическое- 130 мм рт. ст.

диастолическое – 90 мм рт. ст.

Слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки глотки — розовая. Язык влажный с беловатым налетом.

Живот нормальной формы, симметричен. Брюшная стенка участвует в акте дыхания.

При поверхностной пальпации брюшная стенка безболезненная, ненапряженная. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Расхождение прямых мышц живота нет.

Над всей поверхностью — тимпанический звук, болезненность, напряжение стенки живота, флюктуации отсутствуют.

Глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско . Сигмовидная кишка в форме цилиндра плотно- эластическая, ровная, безболезненная. Слепая кишка мягко- эластическая безболезненная. Терминальный отдел подвздошной кишки не пальпируется. Восходящая, печеночный изгиб её, поперечно-ободочная кишка мягко-эластической консистенции, безболезненны, ограниченно подвижны.

Желудок: большая кривизна на3 смвыше пупка, в виде ровного плотно — эластического цилиндра. Привратник не пальпируется.

Аускультация : перистальтика умеренной силы, шум, трение брюшины и сосудистые шумы не прослушиваются.

Печень. При осмотре печень не увеличена. При перкуссии: границы печени: верхняя- 7 межреберье по срединноключичной линии, нижняя- на0,5 смниже реберной дуги.

Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствуют.

Опредление границ печени по Курлову:10*9*8см

При пальпации край печени — острый, безболезненный, мягкоэластический, поверхность ровная, гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется. Точка желчного пузыря безболезненна. Симптом Ортнера, Образцова- Мерфи не выявлены.

Поджелудочная железа не пальпируется. На проекции поджелудочной железы, в точке Мейо-Робсона и в зоне Шоффара болезненности нет.

Селезенка. Видимого увеличения нет. Селезенка не пальпируется. При перкуссии селезенки по Сали перкуторные размеры селезенки определяются: поперечник 4см, длинник 6см.

Поясничная область не изменена, кожа и мягкие ткани её обычные, почки и мочевой пузырь не пальпируются.

Мочеточниковые точки безболезненные. Симптом Пастернацкого не выявляется с обеих сторон. Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

Нарушения роста и пропорциональности частей тела нет. Щитовидная железа не увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

Пациент общительный, эмоционально лабильный, зрачки в норме, живо реагируют на свет. Явных признаков поражения нервной системы нет. Тактильная, болевая чувствительность и координация движений сохранены.

Осн.: ИБС (нестабильная стенокардия, в динамике исключить повторный инфаркт миокарда; атеросклеротический и постинфарктный (инфаркт миокарда 2010г.) кардиосклероз.)

Фон : АГ III стадии ,риск IV.

Осл.: ХСН II A ФК II

Соп.: ХОБЛ , вне обострения.

План обследования:
1. Общий анализ крови (тромбоциты, ретикулоциты)
2. Общий анализ мочи.
3.Биохимический анализ крови (о.белок ,АЛТ,АСТ, ЩФ, холестерин, креатинин , ГГТ , ЛДГ ,глюкоза ,КФК, калий, магний, натрий, ЛПНП ,ЛПВП ,мочевина ,общ. билирубин , прямой билирубин)

Определение реакции Вассермана.
4. Тропониновый тест.
5. Коагулограмма.
6. ЭКГ в динамике.
7. Рентгенография ОГК.
8.Эхокардиография

9. Холтеровское мониторирование.
10. УЗИ брюшной полости, почек, доплеровское ультразвуковое исследование почечных артерий.
11. Консультация невролога.

12. Консультация окулиста.

13. Кровь на антитела к ВИЧ, HbS-Ag.
14. УЗИ надпочечников.
15.Профиль АД

Полную версию истории болезни по терапии вы можете скачать здесь.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector