Valdai.su

Желудочковая тахикардия инвалидность

Пароксизмальная тахикардия

Пароксизмальная тахикардия. Клинико-экспертная характеристика. Пароксизмальная тахикардия выражается в резком учащении сердечных сокращений, наступающем в виде приступов. В зависимости от локализации патологического источника возникновения импульса различают желудочковую, атриовентрикулярную, предсердную и синусовую формы пароксизмальной тахикардии.

Появление пароксизмальной тахикардии обусловливается наличием патологического очага. Заболевание является результатом нарушения нервной регуляции сердечной деятельности, обусловленного нарушенной функцией вегетативной нервной системы с усиленным воздействием на сердце симпатической нервной системы.

Резко учащенная деятельность сердца значительно сказывается на кровообращении. Укорочение диастолы ведет к малому наполнению сердца, при этом систолический объем резко падает. Когда падение выражено очень сильно, то, несмотря на увеличение числа сердечных сокращений, падает и минутный объем, Кроме того, при резком укорочении диастолы систола желудочков занимает большую часть сердечного цикла. Предсердное сокращение происходит при незаконченной систоле желудочков и закрытых атриовентрикулярных клапанах. Вследствие этого возникает обратный ток крови в полые вены.

Вследствие укорочения диастолы страдает также кровоснабжение сердца, так как поступление крови в венечные сосуды происходит преимущественно во время диастолы. Потребность же сердца в кислороде вследствие увеличения числа сердечных сокращений повышается.

Пароксизмальная тахикардия часто появляется впервые в молодом, иногда даже в детском возрасте. В этих случаях обычно наблюдается предсердная и атриовентрикулярная форма пароксизмальной тахикардии. Желудочковая форма в молодом возрасте наблюдается редко. Пароксизмальная тахикардия, появляющаяся впервые после 40—50 лет, обычно наблюдается у больных, страдающих коронаросклерозом. Приступ пароксизмальной тахикардии у этих больных часто вызывается спазмом или закупоркой ветвей венечных артерий и сопровождается симптомокомплексом грудной жабы (см.), а иногда и инфарктом миокарда (см.). При этом чаще всего отмечается желудочковая форма пароксизмальной тахикардии.

Частота приступов пароксизмальной тахикардии очень варьирует: длительность интервалов между приступами колеблется от минуты до многих лет. Различна также и длительность приступов — от секунд до месяцев. Для приступа характерно внезапное начало. Наступление приступа ощущается как внезапный удар в области сердца. Появляется сердцебиение, головокружение, иногда обморочное состояние. При хорошем состоянии миокарда приступ легко переносится многими больными. Чаще приступ заканчивается благополучно и так же внезапно как и начинается.

Методы выявления морфологических изменений и функциональных нарушений. Наличие пароксизмальной тахикардии можно установить на основании описания больным перенесенного приступа. Для уточнения диагноза и локализации патологического импульса при пароксизмальной тахикардии проводят электрокардиографическое исследование во время приступа.

Для выяснения характера заболевания сердечно-сосудистой системы, на фоне которого возникла пароксизмальная тахикардия, необходимо тщательное клиническое обследование с применением всех доступных методов исследования.

Трудовой прогноз, противопоказанные и показанные условия и виды труда. Во время и непосредственно после пароксизмальной тахикардии больным профессиональный труд временно противопоказан. Длительность временной нетрудоспособности определяется характером, длительностью и тяжестью приступа, а также состоянием кровообращения после приступа. Обычно, если приступ не вызван коронарной недостаточностью, больной через 2—5 дней может приступить к ранее выполняемой работе при отсутствии противопоказанных факторов.

Трудовой прогноз у больных с предсердной и атриовентрикулярной формами пароксизмальной тахикардии в основном благоприятен. Учитывая значение усиленного воздействия симпатического отдела вегетативной нервной системы на сердце в генезе пароксизмальной тахикардии, следует считать противопоказанной этим больным работу, требующую значительного физического и нервно-психического напряжения.

Больные пароксизмальной тахикардией могут быть вынуждены внезапно прекратить работу, поэтому им противопоказаны те виды труда, при которых внезапное прекращение работы представляет опасность для окружающих (летчики, машинисты, шоферы и т. д.).

Менее благоприятна оценка трудоспособности у больных с желудочковой формой пароксизмальной тахикардии, появившейся впервые в пожилом возрасте. Трудоспособность у этих больных определяется характером и степенью поражения миокарда, наличием или отсутствием инфаркта миокарда и степенью коронарной недостаточности (см.).

Критерии определения группы инвалидности. При предсердной и атриовентрикулярной пароксизмальной тахикардии больные умственного труда, как правило, могут продолжать выполняемую ими профессиональную работу. Больные физического труда вследствие необходимости изменить характер профессиональной работы нередко ограниченно трудоспособны (инвалиды III группы). Обычно инвалидность длится недолго — до тех пор пока, больные приобретут новую доступную им профессию. Круг таких профессий достаточно широк.

Желудочковая пароксизмальная тахикардия, особенно при значительной частоте приступов, часто сопровождается выраженными изменениями миокарда и нередко приводит к необходимости изменения условий или видов труда у больных как умственного, так и физического труда. Такие больные являются ограниченно трудоспособными (инвалиды III группы).

Пути реабилитации. Современные антиаритмические средства содействуют предупреждению приступов пароксизмальной тахикардии и уменьшению их длительности. Большое значение имеет соблюдение бытового и трудового режима. При длительном приступе, не поддающемся лекарственному лечению, следует прибегнуть к электролечению с применением разряда конденсатора.

Инвалидность по сердцу

Медико-социальная экспертиза и инвалидность при нарушениях сердечного ритма

Под нарушением ритма сердца (аритмиями) понимают любой сердечный ритм, который не является регулярным синусовым ритмом нормальной частоты, обусловленный изменениями основных функций сердца — автоматизма, возбудимостч, проводимости или их сочетанным нарушением.

КЛАССИФИКАЦИЯ аритмий сердца

(В. Л. Дощицин, 1991).

I. Нарушения образования импульса.

1. Синусовая тахикардия.
2. Синусовая брадикардня.
3. Синусовая аритмия.
4. Миграция источника ритма.
5. Экстрасистолия: а) супрапентрикулярная и желудочковая; б) единичная, групповая, аллоритмическая.
6. Пароксизмальная тахикардия: а) суправентрнкулярная и желудочковая; б) приступообразная и постоянно-возвратная.
7. Непароксизмальная тахикардия и ускоренные эктопические ритмы — суправентрикулярные и желудочковые.
8. Трепетание предсердии: а) приступообразное и стойкое; б) правильной и неправильной формы.
9. Мерцание (фибрилляция) предсердий: а) приступообразное и стойкое; б) тахисистолической и брадисистолической формы.
10. Мерцание (фибрилляция) и трепетание желудочков.

II. Нарушения проводимости.

1. Синоатрнальная блокада—полная и неполная.
2. Внутрипредсердная блокада — полная и неполная.
3. Атрио-вентрикулярная блокада: а) I, II и III степени; б) проксимальная и дистальная.
4. Внутрижелудочковая блокада: а) моно-, би- и три-фасцикуляриая, очаговая, арборпзационная; б) полная и неполная.

III. Комбинированные аритмии.

1. Синдром слабости синусового узла.
2. Ускользающие (выскальзывающие) сокращения и ритмы — суправентрикулярные и желудочковые.
3. Синдромы преждевременного возбуждения желудочков.
4. Парасистолии.
5. Синдром удлиненного интервала Q—Т.

Классификация желудочковой экстрасистолии

1ст. — одиночные, редкие монотонные экстраснстолы, не более 60 в 1 час (не чаще 1 в 1 мин).
2ст.— частые — монотопные экстрасистолы, больше 1 в 1мин.
3ст. — политопные, частые желудочковые экстрасистолы.
4ст. — групповые желудочковые экстрасистолы (сдвоенные и залповые).
5ст.— ранние экстрасистолы, типа «R» на «Т» и сверхранние.

3—5 ст. — это экстрасистолни высокой градации, свидетельствуют о поражении миокарда, прогностически, неблагоприятиые (могут переходить в более серьезные нарушения ритма).

При ИБС возможны практически все перечисленные аритмии сердца, при этом, как правило, в сочетании с другими проявлениями заболевания: стенокардией, ИМ, СН. Так, в остром периоде ИМ нарушения ритма регистрируются практически у всех больных. 60—80% больных ИБС умирают внезапно в связи с фибрилляцией желудочков (Е. Чазов, 1985; Lown, 1983).

Читать еще:  Какие травы нельзя пить при гипертонии

Методы диагностики

1. ЭКГ в покое и при дозированных физических нагрузках (ВЭМ).
2. Суточное (холтеровское) мониторирование.

– жалобы больных на нарушения сердечного ритма, не документированные ЭКГ;
– выявление бессимптомно протекающих аритмий у лиц с высоким риском их возникновения (гипертрофическая кардномнопатия, аортальный стеноз и др.);
– экспертиза трудоспособности лиц, занятых в профессиях, связанных с выполнением работы, внезапное прекращение которой может повредить окружающим (летчик, диспетчер, шофер
и др.);
– синкопальные состояния неясного генеза.

3. ЭФИ — чреспищеводное.
4. Эндокардиальное ЭФИ и программированная электростимуляция сердца.

– повторные эпизоды фибрилляции желудочков;
– тяжелые приступы желудочковой тахикардии;
– частые и тяжелые приступы суправентрикулярной тахикардии;
– синкопальные состояния предположительно аритмического генеза;
– показания к хирургическому лечению аритмий;
– подбор медикаментозной антиаритмической терапии.

ЛЕЧЕНИЕ

Медикаментозное лечение

Группа I (мембраностабилизируюпше средства)
А: хинидин, новокаинамид и др.;
Б: Лидокаин, дифенилгидантоин;
С: аймалин, этмознн, этацизин, аллапинин.
Группа II (бета-адреноблокаторы).
Группа III (препараты, замедляющие реполяризацию): амиодарон, бретилий-тозилат.
Группа IV (антагонисты кальция): верапамил, нифедипин.

Любой антиаритмический препарат может вызвать как антиаритмическнй, так и аритмогенный эффект. Вероятность антиаритмического эффекта для большинства препаратов в среднем составляет 50% и очень редко, лишь при нескольких клинических формах аритмий, достигает 90—100%:
а) купирование реципрокных атриовентрнкулярных тахикардии с помощью внутривенного введения АТФ, аденозина или верапамила; б) купирование и предупреждение пароксизмальной тахикардии с комплексами типа блокады правой ножки пучка Гиса и резкими отклонениями оси сердца влево с помощью верапамила;
в) устранение желудочковой экстрасистолии этацизином, флекаинидом.

Во всех остальных случаях подбор антиаритмической терапии проодится методом проб и ошибок. При этом вероятность аритмогенного эффекта в среднем составляет 10%, в ряде случаев опасного для жизни больного. Риск аритмогенного эффекта тем выше, чем тяжелее нарушения ритма и степень поражения миокарда. Поэтому в настоящее время большинство исследователей считает, что при бессимптомных и малосимптомиых аритмиях, как правило, не требуется назначение антиаритмнческпх препаратов (А. С. Сметнен и соавт., 1993).

При необходимости медикаментозной терапии подбор антиаритмических препаратов осуществляется исходя из характера нарушения ритма.

Суправентрикулярные нарушения ритма

1. Острые (экстрасистолия, пароксизмальная мерцательная аритмия, трепетание предсердий): новокаинамид, хинидин; (пароксизмальная тахикардия): физические методы, изоптин, АТФ, бета-адреноблокаторы.
2. Профилактика пароксизмов: кордарон, хинидин, бета-адреноблокаторы.

1. Острые (экстрасистолня, пароксизмальная тахикардия, фибрилляция): лидокаин, нонокаинамнд, этацизии, кордарон.
2. Профилактика пароксизмов: кордарон, хинидин, дифенил-гидантоин, новокаинамид.

1. WPW-синдром: кордарон, этмозин, гилуритмал (аймалин). Противопоказаны: сердечные гликозиды и частично изоптнн.
2. Синдром слабости синусового узла: ритмилен, хинидин (под контролем активности синусового узла).

Немедикаментозные методы лечения

1. Электрическая дефибрилляция.
2. Электрическая стимуляция сердца.

Хирургическое лечение

1. Пересечение дополнительных проводящих путей.
2. Удаление, разрушение или изоляция аритмогенных очагов в сердце.
3. Кардиостимуляция (постоянная, временная).
4. Разрушение атриовентрикулярного узла с имплантацией кардиостимулятора.

МСЭ ПРИ НСР ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ СЛЕДУЮЩИМИ ОСНОВНЫМИ ФАКТОРАМИ

а) тяжестью нарушений ритма;
б) характером заболевания, явившегося причиной нарушений ритма;
в) наличием противопоказанных условий труда;
г) характером лечения (медикаментозный, хирургический).

Тяжесть нарушений сердечного ритма

Тяжесть нарушений сердечного ритма определяется
:
а) частотой их возникновения (пароксизмальной формы);
б) длительностью (пароксизмальной формы);
в) состоянием гемодинамики;
г) фактическими и вероятными осложнениями: сердечной недостаточностью (острой и хронической); острой коронарной недостаточностью или прогрессирующей хронической; острой цереброваскулярной недостаточностью или прогрессирующей хронической; тромбоэмболическими осложнениями; синкопальными состояниями или внезапной смертью.

В плане экспертизы трудоспособности нецелесообразно разделение различных форм НСР и проводимости по степени тяжести их и прогностической значимости.

1. Легкая степень (незначимые НСР и проводимости): наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы (I—II градации по Лауну); бради- или нормосистолическая постоянная форма мерцательной аритмии; синдром слабости синусового узла с частотой ритма более 50 в мин; пароксизмы мерцательной аритмии и наджелудочковой тахикардии, возникающие один раз в месяц и реже, продолжающиеся не более 4 часов и не сопровождающиеся субъективно воспринимаемыми изменениями гемодинамики; А-В блокада I степени и II степени (Мобитца I типа); моно- и бифасцикулярные блокады ветвей пучка Гиса.

2. Средняя степень тяжести. Политопная частая (1 : 10) желудочковая экстрасистолия (III градация по Лауну); пароксизмы мерцательной аритмии, трепетания предсердий; наджелудочковой тахикардии, возникающие 2—4 раза в месяц, продолжительностью более 4 часов, сопровождающиеся изменениями гемодинамики, ощущаемыми больными; нарушения проводимости: А-В блокада Мобитца II и III степени, три-фасцикулярная блокада ветвей пучка Гиса, синдром слабости синусового узла, синоаурикулярная блокада III степени, узловой ритм с числом сердечных сокращений более 40 в минуту и отсутствии СН.

Функционально значимое ухудшение гемодинамики в результате нарушений ритма и проводимости,возникновения или увеличения тяжести сердечной недостаточности опредляется не только формой НСР, но и исходным состоянием миокарда (кардиосклероз) и коронарных и мозговых артерий (атеросклероз).

Тромбоэмболические осложнения, синкопальные состояния и внезапная смерть могут возникать в случае, когда НСР и проводимости являются единственным проявлением заболевания: врожденные аномалии проводящей системы сердца; изолированное поражение артерии, питающей синусовый узел, изолированный очаговый кардиосклероз с вовлечением проводящей системы сердца, непрогрессирующая гипертрофическая кардиомиопатия.

Противопоказанные условия труда

1. Условия труда, противопоказанные при основном заболевании, явившемся причиной НСР и проводимости (ИБС, ревматизм и другие).
2. Наличие или риск возникновения желудочковых аритмий и асистолии: работа, представляющая опасность для окружающих и больного в случае внезапного ее прекращения (шофер, летчик, диспетчер железной дороги и аэрофлота, работа на высоте и в экстремальных условиях).

В большинстве случаев НСР трудоспособность больных определяется основным заболеванием, явившимся их причиной. Трудности МСЭ, как правило, чаще возникают, когда единственным проявлением патологического процесса является нарушение ритма и проводимости.

Трудоспособные

1. Незначимые (легкой степени) нарушения ритма.
2. Средняя степень тяжести нарушений ритма при исключении противопоказанных факторов труда.

Трудоспособность снижена (ограниченно трудоспособны – инвалидность III группы):
1. Тяжелая степень нарушения ритма.
Нарушения сердечного ритма и проводимости, как правило, не имеют самостоятельного значения в постоянной утрате трудоспособности и рассматриваются в сочетании с основным заболеванием, обусловившим их возникновение. При этом необходимо учитывать, что НСР и проводимости тяжелой степени могут способствовать прогрессированию сердечной недостаточности и свидетельствовать о высокой степени риска внезапной смерти.

Наибольшие трудности возникают при необходимости оценки трудоспособности и рационального трудоустройства больных с постоянной электрической стимуляцией сердца (ПЭКС).

Данный метод в настоящее время широко используется для лечения следующих НСР и проводимости: приобретенная полная А—В блокада при наличии приступов МЭС и частотой сердечных сокращении менее 40 ударов в минуту; врожденная постоянная А—В блокада при частоте сердечных сокращений менее 50 ударов в минуту; А—В блокада II степени (Мобитц II); блокада обеих ножек пучка Гиса; синдром слабости синусового узла, синдром тахибраднкардии; наджелудочковая пароксизмальная тахикардия и мерцательная аритмия, резистентные к медикаментозной терапии; WPW-синдром.

Читать еще:  Помощь при аритмии сердца

Показания для направления на МСЭ больных с имплантированными ЭКС

Для продления сроков ВУТ в случаях эффективной имплантации ЭКС и благоприятном клинико-трудовом прогнозе при:
– наличии осложнений в послеоперационном периоде (плеврит, перикардит и др.);
– нарушениях сердечного ритма средней тяжести (например, желудочковая экстрасистолия более 6—8 в минуту, парасистолия и др.), требующих активной и длительной медикаментозной терапии;
– наличии признаков начальной стадии СН;
нарушениях психологической адаптации к ЭКС, требующих психотерапевтической коррекции.

2. Для определения группы инвалидности лицам трудоспособного возраста:
– наличие абсолютных медицинских противопоказаний к продолжению прежней профессиональной деятельности и необходимости в связи с этим перевода на другую работу с уменьшением объема, квалификации или изменением профессии;
– неэффективность ПЭКС, вследствие чего сохраняются приступы НСР и проводимости, что сопровождается значительными нарушениями функции сердечно-сосудистой системы;
– наличие осложнении ПЭКС, требующих длительного лечения; – абсолютная зависимость больного от ПЭКС;
– ухудшение течения основного заболевания.

3. Переосвидетельствование инвалидов с ПЭКС.

Необходимый минимум исследования при направлении больного на МСЭ.

Необходимый объем исследований определяется основным заболеванием и включает:
а) результаты исследования степени зависимости больного от ЭКС;
б) ЭКГ в покое; ВЭМ-проба (пороговая мощность — 75 Вт);
в) суточное мониторирование (по показаниям);
г) интегральная реография или ЭхоКГ;
д) рентгенография грудной клетки;
е) консультация психотерапевта.

Противопоказанные условия труда (абсолютные):

Необходимым условием восстановления трудоспособности является независимость больного от ПЭКС: возникновение собственного ритма сердца после подавления ЭКС.

Критерии инвалидности

III группа: после операции отмечается улучшение общего состояния больных, однако у них имеется:
а) положительная ВЭМ-проба;
б) умеренные нарушения системы кровообращения;
в) наличие стойкой психопатологической реакции на имплантацию ЭКС с изменениями личности;
г) необходимость трудоустройства в непротивопоказанных условиях труда, с уменьшением объема производственной деятельности, квалификации или изменением профессии.

II группа: неэффективность оперативного лечения методом ПЭКС:

а) сохраняются предшествовавшие НСР и проводимости;
б) интерференция ритмов ЭКС и собственного;
в) выраженные проявления коронарной и сердечной недостаточности (стенокардия III—IV ФК, СН IIБ—III ст.);
г) абсолютная зависимость от ЭКС.

–>Медико-социальная экспертиза –>

–>

Медико-социальная экспертиза при некоторых заболеваниях [170]

Войти через uID

Каталог статей

Медико-социальная экспертиза и инвалидность при пароксизмальной тахикардии

ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ — расстройство сердечного ритма, обусловленное нарушением процессов возбуждения и проявляющееся приступами резкого учащения сердцебиений свыше 160— 180 уд/мин; под пароксизмальными тахикардиями можно понимать возникновение трех или более подряд комплексов из какого-либо отдела сердца с частотой свыше 100 (120) в 1 мин, формирующихся на фоне нормального синусового или какого-либо другого более устойчивого основного ритма.

Рубрика МКБ X: I 47.

Эпидемиология: частота у детей не установлена.

Этиология и патогенез: Пароксизмальная тахикардия связана, как правило, с явлением повторного «возвратного» возбуждения в результате существования дополнительных путей проведения (пучок Кента, Мохаема и др.). Пароксизмальная тахикардия — аритмия, близкая к экстрасистолии. при которой синусовый узел «не работает», а источником ритма является эктопический пейсмекер, который может располагаться в предсердиях, предсердно-желудочковом соединении и в желудочках. Поэтому различают предсердную, предсердно-желудочковую и желудочковую пароксизмальную тахикардию, топический диагноз возможен только при ЭКГ. Суправентрикуляриая (предсердная и предсердно-желудочковая) пароксизмальная тахикардия чаще связана с функциональными нарушениями (эмоциональные факторы, синдром вегетативной дистонии), не сопровождается признаками
нарушения кровообращения. Нередко пароксизмальная тахикардия, особенно предсердно-желудочковая, наблюдается у детей с синдромами предвозбуждения желудочков (синдромы укороченного интервала Р—Q. WPW — см. «Предвозбуждения желудочков синдром»). Желудочковая пароксизмальная тахикардия, наоборот, чаще возникает на фоне органических поражений миокарда (миокардит, кардиомиопатия и др.) и при синдроме ранней реполяризации желудочков.

Клиническая картина. Приступ пароксизмальной тахикардии начинается обычно внезапно: дети жалуются на неприятные ощущения в области сердца, стеснение в груди, боли в надчревной области. Приступ сопровождается головокружением, обмороком, рвотой. Ребенок бледный, дыхание частое, пульсация яремных вен, могут наблюдаться признаки нарушения кровообращения. Границы сердца не меняются, тоны чистые, выявляются тахикардия и характерный маятникообразный ритм сердца (эмбриокардия). Пульс малого наполнения, артериальное давление снижено, приступ может длиться от нескольких секунд до нескольких дней, заканчивается внезапно компенсаторной паузой, после которой начинается нормальный синусовый ритм. ЧСС во время всего приступа остается постоянной, не изменяется при дыхании, движении, перемене положения тела (ригидный ритм); аускультативно слышна эмбриокардия (ускоренный ритм с одинаковыми паузами между тонами), что отличает пароксизмальную тахикардию от синусовой тахикардии, при которой «мелодия» сердца сохраняется при учащенном ритме. Пароксизмальная тахикардия всегда неблагоприятно сказывается на гемодинамике и утомляет миокард (полное отсутствие диастолы, момента расслабления, питания сердца), затянувшийся приступ (более 3 ч) может привести к возникновению острой СН. При коротких приступах жалоб и субъективных ощущений у ребенка может и не быть.

Лабораторные и инструментальные методы, подтверждающие диагноз:

1) ЭКГ, холтеровское мониторирование (предсердная форма пароксизмальной тахикардии имеет вид предсердных экстрасистол, следующих друг за другом в быстром темпе, при этом отсутствует диастола; морфология зубца Р изменена, иногда зубец Р наслаивается на зубец Т предыдущего комплекса; желудочковые комплексы, как правило, не изменены; предсердно-желудочковая форма отличается от предсердной отсутствием зубца Р, желудочковые комплексы либо не изменены, либо уширены; когда невозможно четко отличить предсердную форму от предсердно-желудочковой применяют термин «суправентрикулярная»; при желудочковой форме видна серия следующих друг за другом желудочковых экстраситол, зубец Р отсутствует, желудочковый комплекс резко уширен и деформирован, выражена дискордантность комплекса QRS и зубца Т);
2) функциональные пробы — ортостатическая, с физической нагрузкой, с бета-адреноблокаторами и атропином.

Лечение направлено на лечение основного заболевания; для снятия приступа применяют приемы механического воздействия для возбуждения блуждающего нерва (надавливание на каротидный синус или на глазные яблоки, глоток холодной воды или погружение лица в холодную воду), назначение бета-адреноблокаторов (обзидан, кордарон), изоптина, новокаинамида; сердечных гликозидов. При тяжелых пароксизмах применяют метод электрической кардиоверсии.

Прогноз зависит от основного заболевания, на фоне которого развиваются приступы пароксизмальной тахикардии, от частоты и длительности приступа, от выраженности НК.

Критерии инвалидности: ХСН 1-2Аст. и выше, частые приступы пароксизмальной тахикардии (желудочковая форма) на фоне органического поражения сердца.

Симптомы, диагностика и лечение желудочковой тахикардии

Аритмии нередко сопровождают заболевания сердечной мышцы. Одним из вариантов отклонения ритма является желудочковая тахикардия. Как показывает практика, часто ее причиной становится инфаркт или кардиомиопатия, а результатом сбоя может оказаться нарушение движения крови по сосудам, требующее неотложных действий.

Что это такое

В норме водитель ритма сердца, который посылает импульсы и регулирует сокращения сердечной мышцы, находится в синусовом узле. Отсюда возбуждение проходит по волокнам и обеспечивает стабильную работу сердца. Иногда эту роль на себя берут структуры проводящей системы, расположенные ниже – атриовентрикулярное соединение (АV), пучок Гиса или волокна Пуркинье. Тахикардия желудочков проявляется в том случае, когда водителем ритма становится дистальная (конечная) часть этой системы (то, что ниже AV-узла).

Если Вы хотите знать о тахикардии все, советуем посмотреть видео ниже по ссылке. Причины, симптомы, диагностика и признаки того, что пора к врачу — обо всем этом за 7 минут. Приятного просмотра!

Причины возникновения

Чаще всего тахикардия развивается из-за ишемии миокарда, в том числе кардиосклероза после инфаркта или формирования аневризмы. Кроме того, нарушение ритма может появиться в следующих случаях:

Другие причины:

  • операции на сердце;
  • эндокринные и неврологические патологии;
  • изменение баланса электролитов;
  • передозировка препаратами (сердечными гликозидами, бета-блокаторами, антиаритмическими средствами);
  • алкогольная интоксикация;
  • употребление наркотиков (кокаина).

Иногда органическая причина нарушения ритма отсутствует, но у человека развивается эктопический (аномальный) очаг возбуждения в миокарде. В этом случае речь идет об идиопатическом типе отклонения – то есть о расстройстве без видимой причины. Оно может быть приступообразным или устойчивым. По моим наблюдениям, второй вариант отличается более благоприятным течением и лучше поддается лечению, особенно при желудочковой пароксизмальной тахикардии.

Разновидности

По течению выделяют такие типы желудочковой тахикардии:

  1. Пароксизмальная. Она может быть устойчивой (от 30 секунд и более) и нестойкой (меньше 30 секунд).
  2. Хроническая – с короткими повторяющимися приступами. Бывает постоянной или непрерывно рецидивирующей.

По морфологии:

  1. Мономорфная. Комплексы на ЭКГ имеют одинаковый вид, по типу блокады правой или левой ножки пучка Гиса.
  2. Полиморфная. Желудочковые комплексы имеют разный вид и направленность. К этой же форме относится тахикардия типа «пируэт» (подробнее о ней читайте здесь), когда наблюдается неправильный ритм, а группа комплексов QRS, выскакивающая на кардиограмме, имеет веретенообразную форму. Пример такого нарушения можно рассмотреть на фото пленки ниже.

По наличию проявлений:

  1. Бессимптомная. Никак не проявляется и не вызывает жалоб.
  2. С симптомами. Наблюдаются признаки сердечной недостаточности, понижение давления, боль и чувство сдавливания в груди, обмороки, головная боль, головокружение, тошнота, слабость, одышка, учащенный пульс, ощущение нерегулярного и/или сильного биения сердца.

При обнаружении желудочковой тахикардии необходимо принимать меры. Изменения ритма опасны нарушениями кровотока, переходом в фибрилляцию и усугублением состояния на фоне ишемической болезни сердца.

ЭКГ-признаки

Желудочковая тахикардия на ЭКГ выявляется следующим образом: регистрируются расширенные и деформированные комплексы QRS от 12 до 20 мм длиной. Пульс учащенный, в пределах 100-180 уд/мин. Брадикардия ниже 99 или тахикардия свыше 200 уд/мин наблюдаются нечасто.

Желудочки могут начинать быстрее сокращаться из-за нестабильности очага возбуждения, блокады на выходе из участка эктопии, периодических импульсов из синусового узла, а при больших повреждениях включается еще и наджелудочковый ритм. Предсердные зубцы P определяются редко, примерно в 30% случаев. Типичная кардиограмма такого пациента представлена на фото.

Симптомы желудочковой тахикардии при затяжном пароксизме:

  • потеря сознания;
  • судороги по типу эпилептоидных;
  • одышка;
  • отек легких;
  • коллапс;
  • шок.

После восстановления ритма на электрокардиограмме еще некоторое время проявляется посттахикардиальный синдром в виде появления отрицательного зубца T и снижения ST ниже изолинии.

Как помочь

Лечить желудочковую тахикардию я всегда начинаю с определения ее причины. Более того, важно приложить все усилия, чтобы устранить ее и предотвратить очередное обострение. Таким пациентам необходимо восстанавливать ритм, чтобы избежать осложнений. Последние исследования доказывают, что многие антиаритмические средства при угрожающих жизни желудочковых тахикардиях не работают.

Медикаменты

Медикаментозное лечение желудочковой тахикардии осуществляется в условиях специализированного стационара или клиники. Для восстановления физиологического ритма используются:

  1. Бета-блокаторы действуют как препараты первого ряда. Они устраняют эктопические сокращения желудочков и одновременно снижают риск развития других сердечных патологий, продлевая жизнь пациенту. Однако применять их нужно с осторожностью. Последние данные исследований показывают, что у пациентов после 70 лет с гипертонией и учащенным сердцебиением (110 и выше) применение бета-блокаторов повышает вероятность летального исхода.
  2. «Амиодарон» относится к III классу средств и обладает не только антиаритмическим действием, но и блокирует кальциевые и натриевые каналы. Он снижает потребность миокарда в кислороде и расширяет коронарные сосуды. Доказано, что он не влияет ни на уровень смертности, ни выживаемости.
  3. «Соталол» активно подавляет эктопический ритм и одновременно проявляет свойства альфа- и бета-адреноблокатора. Показан для использования пациентами без признаков сердечной недостаточности. С осторожностью используется в случае нарушения функции почек.
  4. При ишемии миокарда и развитии аритмии обязательными препаратами выступают ингибиторы АПФ, дезагреганты и статины. Они снижают вероятность развития повторного приступа тахикардии желудочков и осложнений в виде тромбозов и повторного развития инфаркта

Комбинирование антиаритмических средств («Соталол» и «Мексилетин», а также «Амиодарон» и «Пропафенон») имеет смысл только при отсутствии положительных результатов монотерапии.

Неотложные мероприятия

Для быстрого купирования тяжелой формы желудочковой тахикардии, которая переходит в трепетание, необходимо оказать помощь еще на догоспитальном этапе и внутривенно ввести «Лидокаин» в изотоническом растворе. Положительный результат является еще и диагностическим критерием и свидетельствует о желудочковом происхождении патологии.

При развитии острого состояния проводятся реанимационные мероприятия:

После восстановления ритма проводится электрокардиографическое обследование, а потом делается холтеровское мониторирование в стандартных отведениях.

Инвалидность при нарушении ритма по типу желудочковой тахикардии дается в случае наличия хронической сердечной недостаточности и органических поражений миокарда.

Случай из практики

К нам была доставлена пациентка с развившимся пароксизмом желудочковой тахикардии. Она жаловалась на выраженную слабость, головную боль. По словам врача поликлиники, больная страдает ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью; 5 лет назад перенесла крупноочаговый инфаркт. Объективно: кожные покровы бледные, акроцианоз (посинение пальцев, губ), пульс 78 уд/мин, ритмичный.

За то время, пока женщина была в стационаре, пришлось дважды купировать острый пароксизмальный приступ, зафиксированный на ЭКГ. Регулярно принимала «Соталол» с последующим переходом на «Бисопролол». Выписана с улучшением состояния, рекомендовано: соблюдение диеты с ограничением соли и жирной пищи, постоянный прием «Аспирина», «Аторвастатина», селективных бета-блокаторов.

Советы специалиста

Желудочковая тахикардия – опасное состояние. Для снижения вероятности развития острого приступа, хочу дать следующие рекомендации:

  • постоянно принимать лекарства, которые нормализуют ритм и состояние сердечной мышцы;
  • исключить стрессовые ситуации;
  • придерживаться правильного питания;
  • заниматься физическими упражнениями в пределах возрастной нормы, но не перегружаться;
  • исключить из рациона продукты и напитки, способные вызвать учащение пульса;
  • не использовать народные средства в качестве единственно возможного варианта лечения.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector