Ds: Атеросклероз брюшного отдела аорты, почечных артерий, реноваскулярная гипертензия. [I15.0]
Ds: Инциденталома правого надпочечника. Артериальная гипертензия. [D35.0]
Клиническое АД ≥130–140/80–90 мм рт. ст., несмотря на прием ≥3 антигипертензивных препаратов в максимальных или максимально переносимых дозах.
Причины • Плохая приверженность к лечению. • Образ жизни: алкоголь, ожирение, соль. • Лекарства: кортикостероиды, НПВП. • Обструктивное апноэ во сне. • Вторичные причины. • Необратимое поражение органов. • Перегрузка объемом: NaCl, почечная недостаточность, недостаточная терапия диуретиками, гиперальдостеронизм. • Псевдорезистентность: “белого халата”, малая манжетка, псевдогипертензия.
Лечение • + антагонисты альдостерона: спиронолактон 25–50 мг однократно, эплеренон 50–100 мг в 1–2 приема. • + бета-блокатор, бета-альфа-блокатор, при непереносимости пролонгированный дилтиазем/верапамил. • + доксазозин, клонидин, гидралазин, миноксидил. • Ренальная денервация: полная с помощью современных катетеров.
Неотложная терапия (urgency) • Характеристика: выраженное (>180/120 мм рт. ст.) повышение АД без острого повреждения органов-мишеней. • Проявления: головная боль, тревога, отсутствие симптомов выраженного повреждения органов. • Условия лечения: кабинеты неотложной помощи с амбулаторным контролем. • Лечение: дополнительная доза препарата или каптоприл 25–50 мг, амлодипин 5–10 мг, спрей изокета.
Гипертоническая болезнь (ГБ) — хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является АГ, не связанная с патологическими процессами, при которых повышение АД обусловлено известными причинами.
Классификация [ править ]
По степени повышения АД:
Категории АД
САД, мм рт.ст.
ДАД, мм рт.ст.
Оптимальное АД
Поражение органов-мишеней [ править ]
Гипертрофия левого желудочка:
ЭКГ: признак Соколова–Лайона >38 мм; Корнелльское произведение >2440 мм×мс;
ЭхоКГ: ИММЛЖ >125 г/м 2 для мужчин и >110 г/м 2 для женщин.
Наследственность С этой позиции рассматривают теорию полигенной наследственности и теорию патологии клеточных мембран. Факторы риска
мужчины старше 55 лет; женщины старше 65 лет; курение; стресс; дислипидемия (общий ХС >6,5 ммоль/л (>250 мг/дл) или ХС ЛПНП >4,0 ммоль/л (>155 мг/дл) или ХС ЛПВП 102 см для мужчин или >88 см для женщин); С-реактивный белок (>1 мг/дл).
Дополнительные факторы риска, негативно влияющие на прогноз больного с АГ:
нарушение толерантности к глюкозе; малоподвижный образ жизни; повышение уровня фибриногена.
Патогенез [ править ]
У конкретного больного механизмы, инициирующие повышение АД, и механизмы, стабилизирующие его на высоком уровне, могут различаться. Нарушениям нейрогенных механизмов регуляции кровообращения принадлежит решающая роль в формировании ГБ. Абсолютное большинство гемодинамических и гуморальных изменений, наблюдаемых в начальной стадии заболевания, объясняется повышением активности симпатической нервной системы, нарушением функции почек и дисфункцией эндотелия. Повышенное АД также оказывает определённое влияние на работу сердечно-сосудистой системы, приводя к появлению таких изменений, как гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), ремоделирование артерий с уменьшением их внутреннего диаметра и повышением общего периферического сосудистого сопротивления. Развитие этих изменений обусловлено и воздействием ряда биологически активных веществ: катехоламинов, ангиотензина II, простагландинов и других, которые выступают в качестве своеобразных факторов роста, стимулирующих развитие миокарда и сосудистой стенки. Значение органических изменений сосудов неуклонно возрастает по мере роста АД и стабилизации его на высоком уровне.
Клиническая картина [ править ]
Патогномоничных для гипертонической болезни симптомов нет. Как правило, первые жалобы возникают при наличии поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний
Диагностика [ править ]
Для выявления АГ применяют повторные измерения АД. После выявления стабильной АГ обследуют пациента для исключения симптоматических АГ. Затем определяют степень АГ, группу риска и стадию заболевания.
Анамнез [ править ]
При сборе анамнеза уточняют длительность существования АГ, уровни повышения АД. Для исключения вторичных форм АГ задают вопросы о семейных случаях почечных заболеваний (поликистоз почек, паренхиматозные заболевания почек), наличии инфекции мочевого пузыря, гематурии, пароксизмальных эпизодов потоотделения, головных болей, тревоги, сердцебиений, мышечной слабости, парестезий, судорог, употреблении различных лекарственных веществ (оральных контрацептивов, анальгетиков, сосудосуживающих капель для носа, стероидных и нестероидных противовоспалительных средств, кокаина, эритропоэтина, циклоспорина). Также уточняют наличие у родственников АГ, других сердечно-сосудистых заболеваний, СД. Оценивают наличие вредных привычек, характер питание, физическую активность пациента. Спрашивают, беспокоят ли его головная боль, головокружение, нарушение зрения, сенсорные и двигательные расстройства (поражение головного мозга), сердцебиение, боли в грудной клетке, одышка (поражение сердца), жажда, полиурия, никтурия (поражение почек), похолодание конечностей, перемежающаяся хромота (поражение периферических артерий). Особое значение имеет информация о предшествующей антигипертензивной терапии (антигипертензивные препараты, их эффективность, безопасность и переносимость).
Физикальное обследование [ править ]
Направлено на выявление дополнительных ФР, признаков вторичного характера АГ и органных поражений. Измеряют рост и вес с вычислением индекса массы тела (ИМТ). Выявляют признаки вторичных АГ:
симптомы болезни и синдрома Иценко–Кушинга;
фиброматоз кожи (феохромоцитома);
увеличение почек (поликистоз почек, объёмные образования);
шумы над областью брюшного отдела аорты, почечных артерий (стеноз почечных артерий);
признаки заболеваний аорты и аортального клапана;
ослабленный или запаздывающий пульс и сниженный уровень АД на бедренной артерии (коарктация аорты или неспецифический аортоартериит).
При осмотре выявляют признаки ПОМ:
головного мозга — при наличии шумов над сонными артериями, двигательных или сенсорных расстройств;
сетчатки глаза — при изменениях сосудов глазного дна;
сердца — смещение границы относительной тупости влево, усиление верхушечного толчка, нарушения ритма сердца, признаки застойной сердечной недостаточности (хрипы в лёгких, периферические отёки, изменение размеров печени);
увеличение окружности талии (в положении стоя) у мужчин >102 см, у женщин >88 см;
повышение индекса массы тела [вес тела(кг)/рост (м²)]: избыточный вес ≥25 кг/м², ожирение ≥30 кг/м².
Лабораторные и инструментальные методы исследования [ править ]
общий анализ крови и мочи;
содержание в плазме крови глюкозы (натощак);
содержание в сыворотке крови ОХС, ХС ЛВП, ТГ, креатинина, мочевой кислоты, калия;
определение клиренса креатинина (по формуле Кокрофта-Гаулта) или скорости клубочковой фильтрации (по формуле MDRD);
определение МАУ;
ЭКГ;
исследование глазного дна;
ЭхоКГ (при возможности)
Исследования, рекомендуемые дополнительно:
УЗИ почек и надпочечников;
УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий;
рентгенография органов грудной клетки;
суточное мониторирование АД; самоконтроль АД;
определение лодыжечно-плечевого индекса;
определение скорости пульсовой волны (показатель ригидности магистральных артерий) (при возможности);
тест толерантности к глюкозе – при уровне глюкозы в плазме крови > 5,6 ммоль/л (100 мг/дл);
количественная оценка протеинурии (если диагностические полоски дают положительный результат);
осложнённая АГ — оценка функционального состояния мозгового кровотока, миокарда, почек;
выявление вторичных форм АГ — исследование в крови концентрации альдостерона и других кортикостероидов, активности ренина; определение катехоламинов и их метаболитов в суточной моче, брюшная аортография; КТ или МРТ надпочечников и головного мозга.
Дифференциальная диагностика [ править ]
Проводится со вторичными АГ.
Показания к консультации других специалистов [ править ]
Подозрение на вторичный характер АГ (консультация эндокринолога, нефролога, уролога, сосудистого хирурга, невролога), наличие ПОМ (консультация окулиста, невролога, кардиохирурга и сосудистого хирурга).
Примеры формулировки диагноза [ править ]
ГБ I стадии. Степень АГ 2. Дислипидемия. Риск 2 (средний).
ГБ II стадии. Степень АГ 3. Дислипидемия. ГЛЖ. Риск 4 (очень высокий).
ГБ III стадии. Степень АГ 2. ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Риск 4 (очень высокий).
ГБ II стадии. Степень АГ 2. Атеросклероз аорты, сонных артерий. Риск 3 (высокий).
ГБ III стадии. Степень АГ 1. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Перемежающаяся хромота. Риск 4 (очень высокий).
ГБ I стадии. Степень АГ 1. СД тип 2. Риск 4 (очень высокий).
ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный (крупноочаговый) и атеросклеротический кардиосклероз. ГБ III стадии. Степень АГ 1. Риск 4 (очень высокий).
Абдоминальное ожирение I ст. Нарушение толерантности к глюкозе. Степень АГ 2. Риск 3 (высокий).
ГБ II стадии. Степень АГ 3. Дислипидемия. ГЛЖ. Абдоминальное ожирение II ст. Нарушение толерантности к глюкозе. Риск 4 (очень высокий).
Синдром обструктивного апноэ во время сна тяжелой степени. Степень АГ 1. Атеросклероз сонных артерий. Риск 3 (высокий).
Феохромоцитома правого надпочечника. Степень АГ 3. ГЛЖ. Риск 4 (очень высокий).
Лечение [ править ]
Целевые уровни снижения АД [ править ]
Группа больных
Целевое снижение АД, мм рт.ст.
Общая популяция больных АГ
Тактика ведения больных АГ в зависимости от риска сердечно-сосудистых осложнений [ править ]
Категория АД
ФР, ПОМ или АКС
Высокое нормальное
АГ I степени
АГ II степени
АГ III степени
Нет
1—2 ФР
3 ФР/ПОМ/МС или СД
Немедикаментозное лечение [ править ]
отказ от курения;
нормализация массы тела (ИМТ менее 25 кг/м 2 );
снижение потребления алкогольных напитков (менее 30 г/сут этилового спирта для мужчин и 20 г/сут для женщин);
увеличение физической нагрузки — аэробные (динамические) упражнения регулярно по 30–40 мин не менее 4 раз в неделю;
снижение потребления поваренной соли до 5 г/сут;
изменение режима питания с увеличением потребления растительной пищи, уменьшением потребления животных жиров, увеличением в рационе калия, кальция, содержащихся в овощах, фруктах, зерновых, и магния, содержащегося в молочных продуктах.
Медикаментозное лечение [ править ]
В настоящее время для лечения АГ рекомендованы пять основных классов антигипертензивных препаратов:
Диуретики;
иАПФ;
β-адреноблокаторы;
Блокаторы рецепторов АТ2;
Блокаторы медленных кальциевых каналов.
В качестве дополнительных классов антигипертензивных препаратов для комбинированной терапии могут использоваться α-адреноблокаторы, анксиолитики и агонисты имидазолиновых рецепторов. [1] Недавно зарегистрирован и разрешён к применению прямой ингибитор ренина алискирен — первый представитель нового класса АГП. В исследованиях он эффективно снижал АД как в виде монотерапии, так и в комбинации с тиазидными диуретиками, оказывал антипротеинурический эффект.
Гипертоническая болезнь (ГБ) — хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является АГ, не связанная с патологическими процессами, при которых повышение АД обусловлено известными причинами.
Классификация [ править ]
По степени повышения АД:
Категории АД
САД, мм рт.ст.
ДАД, мм рт.ст.
Оптимальное АД
Поражение органов-мишеней [ править ]
Гипертрофия левого желудочка:
ЭКГ: признак Соколова–Лайона >38 мм; Корнелльское произведение >2440 мм×мс;
ЭхоКГ: ИММЛЖ >125 г/м 2 для мужчин и >110 г/м 2 для женщин.
Наследственность С этой позиции рассматривают теорию полигенной наследственности и теорию патологии клеточных мембран. Факторы риска
мужчины старше 55 лет; женщины старше 65 лет; курение; стресс; дислипидемия (общий ХС >6,5 ммоль/л (>250 мг/дл) или ХС ЛПНП >4,0 ммоль/л (>155 мг/дл) или ХС ЛПВП 102 см для мужчин или >88 см для женщин); С-реактивный белок (>1 мг/дл).
Дополнительные факторы риска, негативно влияющие на прогноз больного с АГ:
нарушение толерантности к глюкозе; малоподвижный образ жизни; повышение уровня фибриногена.
Патогенез [ править ]
У конкретного больного механизмы, инициирующие повышение АД, и механизмы, стабилизирующие его на высоком уровне, могут различаться. Нарушениям нейрогенных механизмов регуляции кровообращения принадлежит решающая роль в формировании ГБ. Абсолютное большинство гемодинамических и гуморальных изменений, наблюдаемых в начальной стадии заболевания, объясняется повышением активности симпатической нервной системы, нарушением функции почек и дисфункцией эндотелия. Повышенное АД также оказывает определённое влияние на работу сердечно-сосудистой системы, приводя к появлению таких изменений, как гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), ремоделирование артерий с уменьшением их внутреннего диаметра и повышением общего периферического сосудистого сопротивления. Развитие этих изменений обусловлено и воздействием ряда биологически активных веществ: катехоламинов, ангиотензина II, простагландинов и других, которые выступают в качестве своеобразных факторов роста, стимулирующих развитие миокарда и сосудистой стенки. Значение органических изменений сосудов неуклонно возрастает по мере роста АД и стабилизации его на высоком уровне.
Клиническая картина [ править ]
Патогномоничных для гипертонической болезни симптомов нет. Как правило, первые жалобы возникают при наличии поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний
Диагностика [ править ]
Для выявления АГ применяют повторные измерения АД. После выявления стабильной АГ обследуют пациента для исключения симптоматических АГ. Затем определяют степень АГ, группу риска и стадию заболевания.
Анамнез [ править ]
При сборе анамнеза уточняют длительность существования АГ, уровни повышения АД. Для исключения вторичных форм АГ задают вопросы о семейных случаях почечных заболеваний (поликистоз почек, паренхиматозные заболевания почек), наличии инфекции мочевого пузыря, гематурии, пароксизмальных эпизодов потоотделения, головных болей, тревоги, сердцебиений, мышечной слабости, парестезий, судорог, употреблении различных лекарственных веществ (оральных контрацептивов, анальгетиков, сосудосуживающих капель для носа, стероидных и нестероидных противовоспалительных средств, кокаина, эритропоэтина, циклоспорина). Также уточняют наличие у родственников АГ, других сердечно-сосудистых заболеваний, СД. Оценивают наличие вредных привычек, характер питание, физическую активность пациента. Спрашивают, беспокоят ли его головная боль, головокружение, нарушение зрения, сенсорные и двигательные расстройства (поражение головного мозга), сердцебиение, боли в грудной клетке, одышка (поражение сердца), жажда, полиурия, никтурия (поражение почек), похолодание конечностей, перемежающаяся хромота (поражение периферических артерий). Особое значение имеет информация о предшествующей антигипертензивной терапии (антигипертензивные препараты, их эффективность, безопасность и переносимость).
Физикальное обследование [ править ]
Направлено на выявление дополнительных ФР, признаков вторичного характера АГ и органных поражений. Измеряют рост и вес с вычислением индекса массы тела (ИМТ). Выявляют признаки вторичных АГ:
симптомы болезни и синдрома Иценко–Кушинга;
фиброматоз кожи (феохромоцитома);
увеличение почек (поликистоз почек, объёмные образования);
шумы над областью брюшного отдела аорты, почечных артерий (стеноз почечных артерий);
признаки заболеваний аорты и аортального клапана;
ослабленный или запаздывающий пульс и сниженный уровень АД на бедренной артерии (коарктация аорты или неспецифический аортоартериит).
При осмотре выявляют признаки ПОМ:
головного мозга — при наличии шумов над сонными артериями, двигательных или сенсорных расстройств;
сетчатки глаза — при изменениях сосудов глазного дна;
сердца — смещение границы относительной тупости влево, усиление верхушечного толчка, нарушения ритма сердца, признаки застойной сердечной недостаточности (хрипы в лёгких, периферические отёки, изменение размеров печени);
увеличение окружности талии (в положении стоя) у мужчин >102 см, у женщин >88 см;
повышение индекса массы тела [вес тела(кг)/рост (м²)]: избыточный вес ≥25 кг/м², ожирение ≥30 кг/м².
Лабораторные и инструментальные методы исследования [ править ]
общий анализ крови и мочи;
содержание в плазме крови глюкозы (натощак);
содержание в сыворотке крови ОХС, ХС ЛВП, ТГ, креатинина, мочевой кислоты, калия;
определение клиренса креатинина (по формуле Кокрофта-Гаулта) или скорости клубочковой фильтрации (по формуле MDRD);
определение МАУ;
ЭКГ;
исследование глазного дна;
ЭхоКГ (при возможности)
Исследования, рекомендуемые дополнительно:
УЗИ почек и надпочечников;
УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий;
рентгенография органов грудной клетки;
суточное мониторирование АД; самоконтроль АД;
определение лодыжечно-плечевого индекса;
определение скорости пульсовой волны (показатель ригидности магистральных артерий) (при возможности);
тест толерантности к глюкозе – при уровне глюкозы в плазме крови > 5,6 ммоль/л (100 мг/дл);
количественная оценка протеинурии (если диагностические полоски дают положительный результат);
осложнённая АГ — оценка функционального состояния мозгового кровотока, миокарда, почек;
выявление вторичных форм АГ — исследование в крови концентрации альдостерона и других кортикостероидов, активности ренина; определение катехоламинов и их метаболитов в суточной моче, брюшная аортография; КТ или МРТ надпочечников и головного мозга.
Дифференциальная диагностика [ править ]
Проводится со вторичными АГ.
Показания к консультации других специалистов [ править ]
Подозрение на вторичный характер АГ (консультация эндокринолога, нефролога, уролога, сосудистого хирурга, невролога), наличие ПОМ (консультация окулиста, невролога, кардиохирурга и сосудистого хирурга).
Примеры формулировки диагноза [ править ]
ГБ I стадии. Степень АГ 2. Дислипидемия. Риск 2 (средний).
ГБ II стадии. Степень АГ 3. Дислипидемия. ГЛЖ. Риск 4 (очень высокий).
ГБ III стадии. Степень АГ 2. ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Риск 4 (очень высокий).
ГБ II стадии. Степень АГ 2. Атеросклероз аорты, сонных артерий. Риск 3 (высокий).
ГБ III стадии. Степень АГ 1. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Перемежающаяся хромота. Риск 4 (очень высокий).
ГБ I стадии. Степень АГ 1. СД тип 2. Риск 4 (очень высокий).
ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный (крупноочаговый) и атеросклеротический кардиосклероз. ГБ III стадии. Степень АГ 1. Риск 4 (очень высокий).
Абдоминальное ожирение I ст. Нарушение толерантности к глюкозе. Степень АГ 2. Риск 3 (высокий).
ГБ II стадии. Степень АГ 3. Дислипидемия. ГЛЖ. Абдоминальное ожирение II ст. Нарушение толерантности к глюкозе. Риск 4 (очень высокий).
Синдром обструктивного апноэ во время сна тяжелой степени. Степень АГ 1. Атеросклероз сонных артерий. Риск 3 (высокий).
Феохромоцитома правого надпочечника. Степень АГ 3. ГЛЖ. Риск 4 (очень высокий).
Лечение [ править ]
Целевые уровни снижения АД [ править ]
Группа больных
Целевое снижение АД, мм рт.ст.
Общая популяция больных АГ
Тактика ведения больных АГ в зависимости от риска сердечно-сосудистых осложнений [ править ]
Категория АД
ФР, ПОМ или АКС
Высокое нормальное
АГ I степени
АГ II степени
АГ III степени
Нет
1—2 ФР
3 ФР/ПОМ/МС или СД
Немедикаментозное лечение [ править ]
отказ от курения;
нормализация массы тела (ИМТ менее 25 кг/м 2 );
снижение потребления алкогольных напитков (менее 30 г/сут этилового спирта для мужчин и 20 г/сут для женщин);
увеличение физической нагрузки — аэробные (динамические) упражнения регулярно по 30–40 мин не менее 4 раз в неделю;
снижение потребления поваренной соли до 5 г/сут;
изменение режима питания с увеличением потребления растительной пищи, уменьшением потребления животных жиров, увеличением в рационе калия, кальция, содержащихся в овощах, фруктах, зерновых, и магния, содержащегося в молочных продуктах.
Медикаментозное лечение [ править ]
В настоящее время для лечения АГ рекомендованы пять основных классов антигипертензивных препаратов:
Диуретики;
иАПФ;
β-адреноблокаторы;
Блокаторы рецепторов АТ2;
Блокаторы медленных кальциевых каналов.
В качестве дополнительных классов антигипертензивных препаратов для комбинированной терапии могут использоваться α-адреноблокаторы, анксиолитики и агонисты имидазолиновых рецепторов. [1] Недавно зарегистрирован и разрешён к применению прямой ингибитор ренина алискирен — первый представитель нового класса АГП. В исследованиях он эффективно снижал АД как в виде монотерапии, так и в комбинации с тиазидными диуретиками, оказывал антипротеинурический эффект.
Загрузка...
