Valdai.su

Дифференциальная диагностика гипертонической болезни

Дифференциальная диагностика артериальной гипертензии: принципы, методы

Наиболее важным кардиологическим исследованием является проведение дифференциальной диагностики артериальной гипертензии. На данном этапе современная медицина находится на высоком уровне, именно поэтому необходимые исследования проводят в строгом соответствии со всеми требованиями. Используемые методики позволяют обеспечить проверку болезней с целью получения точных данных о здоровье пациента.

Принцип проведения дифференциальной диагностики

Проведение дифференциальной диагностики артериальной гипертензии позволяет получить наиболее точные данные. С этой целью кардиологи исследуют тоны сердца в строгом соответствии с планом. Делится он на две части. Это позволяет исключить некоторые ошибки, которые могут возникнуть в ходе определения заболевания.

  • Анализ клинической симптоматики.
  • Проведение оценки функционального состояния.

Каким образом диагностируется гипертония? В первую очередь, в клинике проводят осмотр больного и собирают анамнез. Данные, которые были получены, требуются кардиологам для уточнения диагноза и назначения последующего медикаментозного лечения. Таким образом, обследование – обязательное условие для начала терапевтических действий по нормализации состояния пациента.

Анализ клинической симптоматики артериальной гипертензии

Диагностика артериальной гипертензии является необходимостью. Недуг развивается с катастрофической скоростью, именно поэтому консультация со специалистом скорее всего будет неутешительной. Если пациент наблюдает у себя первичные симптомы артериальной гипертензии, ему необходимо незамедлительно обратиться к врачу. Лишь своевременная помощь позволит избежать печальных последствий.

В результате анализа подробных данных специалист получает дифференциальный диагноз. Он способен подтвердить наличие гипертонии. Специалисты не устают напоминать, что существует большое количество видов гипертензии, именно поэтому на начальном этапе обследования точный диагноз получить не удастся. После того как обследование закончилось, начинается следующий этап диагностики, который дает специалисту дополнительную информацию.

Проведение оценки функционального состояния пациента при артериальной гипертензии

Дифференциальная диагностика артериальной гипертензии на втором этапе проводится с целью выявления сопутствующих проявлений заболевания. Обычные анализы на данном этапе не проводятся, ведь все результаты были получены на предыдущей стадии обследования. Практика показывает, что специалисты чаще всего основываются на усредненных данных, не всегда позволяющих точно оценить состояние человека.

На втором этапе диагностики врачом проверяется функциональное состояние больного. Гипертоническая болезнь характеризуется серьезными изменениями, которые не являются поверхностными симптомами. Чаще всего терапия данного заболевания проводится в условиях стационара. Это позволяет специалисту наблюдать за изменениями в состоянии больного с течением времени.

Диф. диагностика артериальной гипертензии позволяет выявить, к какому виду она относится.

Виды гипертонии

При любом виде гипертонии обследование требует идентификации вида болезни. Это способствует тому, что врач может учитывать некоторые нюансы, позволяющие поставить диагноз в короткий срок. Стоит отметить, что в данном случае диагноз будет максимально верным. Это позволит подготовить курс терапии с использованием определенных медикаментов. Существует несколько видов артериальной гипертензии (дифференциальный диагноз на этом основан):

В формулировку диагноза входит не только гипертоническая болезнь, но и ее второстепенные проявления. Связано это с тем, что они имеют большую опасность, нежели само заболевание. С этим связана необходимость подробного обоснования. Постоянно возникает вопрос о том, как определить симптомы. Если не сделать этого своевременно, то приступить к эффективной терапии в условиях клиники не удастся. Соответственно, не заставят себя ждать и последствия. Статистика свидетельствует о большом количестве смертельных случаев, возникших из-за незначительных задержек в лечении.

Для исключения этого и проводится дифференциальная диагностика артериальной гипертензии.

Почечные проявления

Дополнять гипертонию могут почечные проявления, которые в значительной мере воздействуют на организм пациента. Довольно часто в таких случаях развивается недостаточность почечной деятельности, именно поэтому обязательным условием является своевременная оценка состояния больного и начало лечения. Если наблюдается недостаточный кровоток, то следует сразу задумываться о последствиях, которые возможны. Ведь устранить их уже не получится.

Вторичные проявления почечного характера образуются в течение некоторого времени. Известны примеры, когда вследствие хронического недостатка кислорода начинают неправильно работать внутренние органы. С этим связана тщательная проверка каждого пациента. Довольно часто на фоне основной болезни некоторые симптомы остаются незамеченными самим пациентом, однако специалист способен учесть все тонкости, даже незначительные.

Каким еще может быть дифференциальный диагноз артериальной гипертензии.

Эндокринные

Как мы уже отметили, формулировка любого типа артериальной гипертензии предполагает указание второстепенных проявлений. Довольно серьезным является действие на эндокринную систему. Она обеспечивает защиту от инфекций и регулирует деятельность организма в целом, поэтому не стоит допускать нарушения ее функциональности.

Однако найти эндокринные проявления довольно сложно. Для этого потребуются тщательные обследования. Оно способны дополнить описание состояния больного, что позволяет справиться с процессом восстановления функций. В подобных случаях медикаментозная терапия является бессмысленной. Если заболевание будет запущено, то врачи даже не будут пытаться устранить его, все лечение будет носить чисто симптоматический характер.

Дифференциальная диагностика гипертонической болезни может определить гемодинамические признаки патологии.

Гемодинамические

Данный тип проявлений имеет в своей основе нарушенное кровообращение. В качестве примера подобного проявления можно привести потерю стабильности АД и временную остановку пульса. Задержки лечения в таких случаях сказываются очень губительно – нарушается функционирование верхней части туловища, возникают обморочные состояния.

Данный тип проявлений таит в себе большую опасность. Перед тем как диагностировать такой тип гипертензии, специалисты будут стараться собрать дополнительную информацию путем проведения довольно длительных исследований клинического характера. В противном случае лечение может быть неэффективным или даже ошибочным. В результате окончательное подтверждение диагноза будет получено только на последнем, необратимом, этапе течения гипертонической болезни. Дифференциальный диагноз должен быть своевременым.

Очаговые

Подобные проявления чаще всего заметны при визуальном осмотре больного. В условиях стационара при ежедневном обходе лечащий врач постоянно оценивает состояние пациента. Повреждения при этом должны быть минимальными, это позволит говорить об отсутствии других нарушений.

Чаще всего очаговые проявления выражаются появлением опухолей. Как результат – человек начинает испытывать постоянные головные боли, его мучает нескончаемая тахикардия и повышенное АД. В подобных случаях задержка лечения становится критичной.

Каким образом врач выявляет проявления симптоматические артериальной гипертензии? Дифференциальная диагностика в этом помогает. Современная медицина обладает разнообразными методиками, позволяющими быстро уточнить состояние человека. Однако проверенные способы, позволяющие получить точные данные, также продолжают использоваться. К ним относятся:

  • Аортография.
  • Аускультация сердца.
  • Радиоизотопная ренография.
  • Электрокардиограмма.

Анализы крови и мочи тоже остаются необходимыми. Сдавать их пациентам приходится довольно часто. Врачи стараются назначать лишние исследования с целью поэтапного выявления всех имеющихся нарушений. При отсутствии подобных действий назначение эффективного лечения остается недоступным.

Радиоизотопная ренография

Довольной сложной методикой, используемой в некоторых случаях дифференциальной диагностики синдрома артериальной гипертензии, является радиоизотопная ренография. Она позволяет специалистам подробно изучить процесс кровообращения с целью получения необходимой информации, отражающей недостаточность кислорода в некоторых органах. Идеальный вариант получения подобных данных – радиоактивные изотопы, которые подлежат временному введению в организм человека.

Радиоизотопная ренография является новейшим исследованием. Особенно важно его проведение при проявлениях артериальной гипертензии, которые затрагивают почки. Другие способы не дают точного подтверждения наличия функциональных нарушений данного органа.

Проводится в обязательном порядке дифференциальная диагностика артериальной гипертензии у детей.

Аортография

Современным рентгенологическим исследованием является аортография. Она требуется для подробного изучения имеющихся нарушений кровообращения. В том случае, если одновременно с развитием заболевания происходит нарушение пропускной способности сосудов, следует как можно серьезней отнестись к проведению дополнительных исследований.

Аортография предоставляет возможность получения подробной картины состояния артерий. Результаты, полученные с помощью аортографии, позволяют определить, какую дополнительную медикаментозную терапию следует назначить с целью восстановления нормального кровообращения. Бывает, что отсутствие подобного исследования не позволяет сделать правильные выводы, однако чаще всего специалисты используют его для устранения повреждений.

Читать еще:  Эпилепсия и гипертония

Электрокардиограмма

Немаловажным является проведение электрокардиограммы при дифференциальной диагностики эссенциальной артериальной гипертензии. Такой тип исследования является основным. Проходить его пациенту следует регулярно. Электрокардиограмма позволяет наблюдать за изменениями в состоянии пациента, а это особенно важно при пребывании на учете у такого специалиста, как кардиолог. Данные, полученные в результате электрокардиограммы, являются идеальными для возможности выявления некоторых очень серьезных нарушений.

Электрокардиограмма довольно явно отражается существующие очаговые проявления. Чаще всего данное исследование назначают при малейших подозрениях. Поэтому следует прислушаться к рекомендации врача и пройти этот тип исследования как можно скорее. Ведь чем полнее будет картина заболевания и список подтвержденных симптомов, тем скорее можно будет получить квалифицированную помощь, предполагающую проведение эффективной медикаментозной терапии.

Аускультация сердца

Данное обследование является начальным. При первичном посещении кардиолога он всегда проводит изучение ритма сердца. Полученные данные позволяют специалисту назначить необходимые обследования и анализы.

Нарушения ритмичности и незначительные шумы являются весьма важными симптомами, принимаемыми во внимание опытным кардиологом. С их учетом представляется возможным сделать первоначальные выводы. Тем не менее медикаментозная терапия на данном этапе не назначается до получения более подробной информации.

Дифференциальная диагностика вторичных форм артериальных гипертоний Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Е. В. Ощепкова

Текст научной работы на тему «Дифференциальная диагностика вторичных форм артериальных гипертоний»

Дифференциальная диагностика вторичных форм артериальных гипертоний

Известно, что артериальная гипертония (АГ) диагностируется при АД выше или равном 140/90 мм рт. ст., полученном при повторных измерениях (в разные дни посещения врача). Диагностические исследования, которые необходимо провести у каждого больного с впервые выявленной АГ, преследуют следующие цели:

• установление выраженности и особенностей течения АГ;

• выяснение причины АГ и оценка суммарного риска сердечно-сосудистых осложнений путем определения сопутствующих факторов риска;

• степень поражения органов-“мише-ней”;

• наличие ассоциированных клинических состояний (фактически – осложнений АГ).

Все это определяет тактику лечения больного.

Специфическая причина АГ идентифицируется по данным разных авторов в 5-10% случаев. Больных с вторичными (симптоматическими) формами АГ значительно больше в специализированных клиниках (таблица). В большинстве случаев первичная причина АГ не обнаруживается, тогда устанавливается диагноз эссенциаль-ная АГ (термин, принятый за рубежом) или гипертоническая болезнь (термин, принятый в нашей стране).

Сбор семейного анамнеза, анамнеза жизни и заболевания является обязательным начальным этапом при выяснении причины АГ. На симптоматический характер АГ могут указывать такие симптомы, как внезапное повышение АД; злокачественное течение; сопутствующие заболевания почек,

Елена Владимировна Ощепкова – докт. мед. наук, профессор, зав. лабораторией профилактики артериальной гипертонии Института кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ и СР РФ, Москва.

мочевыводящих путей, гематурия в анамнезе, прием препаратов, способствующих повышению АД: контрацептивов, стероидных и нестероидных средств, симпатомиметиков; эпизоды резкой слабости и судорог (симптомы, характерные для гиперальдосте-ронизма); частые тяжелые осложненные ангины и т.д. У мужчин необходимо диагностировать аденому предстательной железы, у женщин – наличие нефропатии беременности и циститов в анамнезе. У пожилых больных важно выяснить наличие подагры или нарушение пуринового обмена, что может быть причиной подагрической почки.

Физикальное обследование может выявить симптомы, указывающие на вторичный характер АГ: особенности аускультативной картины прекордиаль-ной области и восходящего отдела аорты, снижение или отсутствие пульсации и АД на нижних конечностях характерны для коарктации аорты; пальпация увеличенных почек в брюшной полости позволяет заподозрить поли-кистоз почек; шум в околопупочной области и проекции почечных артерий -симптом реноваскулярной гипертонии; внешний вид больного по типу болезни Иценко-Кушинга; отсутствие пульса на верхних конечностях, чаще на левой руке – проявление болезни Такаясу и т.д.

На первом этапе обследования обязательно следует провести общедоступные лабораторные и инструментальные исследования: общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи и ультразвуковое исследование (УЗИ) почек. Снижение калия в крови может указывать на патологию надпочечников; ускоренное СОЭ – на болезнь Такаясу, повышение уровня мочевой кис-

лоты – на подагру, глюкозы – на сахарный диабет.

В случае выявления на первом этапе каких-либо симптомов, указывающих на вторичный характер АГ, отсутствие эффекта от лечения, которое проводится одновременно с выяснением причины АГ, больному индивидуально назначают более сложные методы обследования.

Основные причины вторичных (симптоматических) артериальных гипертоний:

• длительный прием лекарственных препаратов или воздействие экзогенных веществ (гормональные противозачаточные средства, кортико-стероиды, симпатомиметики, НПВП и др.);

• неврологические заболевания (опухоли мозга, энцефалиты и др., синдром апноэ во сне).

Заболевания почек – наиболее частая причина вторичных форм АГ:

• врожденные аномалии почек и их сосудов;

• приобретенные заболевания почек (диффузный хронический гломеру-лонефрит, хронический пиелонефрит, диабетическая нефропатия, амилоидоз почек, системные васку-

реноваскулярная Эндокринные первичный альдостеронизм феохромоцитома Прочие

литы, туберкулез, опухоли, подагрическая почка);

• поражения магистральных почечных артерий (атеросклероз, кальциноз, тромбоз, эмболия, фибромышечная дисплазия, аортоартериит, аневризмы, эндоартериит, опухоли, сдавливающие магистральные почечные артерии).

Эндокринные формы АГ:

АГ, обусловленные поражением сердца и крупных артериальных сосудов:

• стенозирующие поражения сонных и позвоночных артерий;

• недостаточность аортальных клапанов;

• полная атриовентрикулярная блокада.

АГ центрального генеза:

• опухоли и травмы головного мозга;

• повышение внутричерепного давления.

и лечение отдельных форм

Хронический диффузный гломе-рулонефрит (ХГН). ХГН – аутоиммунно-аллергическое заболевание почек.

• АГ может иметь злокачественное течение;

• протеинурия >1 г/л, однако может наблюдаться и малый мочевой синдром;

• азотовыделительная и концентрационная функция почек могут быть сохранены длительное время;

• частые тяжелые ангины в анамнезе;

• переохлаждение в анамнезе;

• острый гломерулонефрит или неф-ропатия беременности в анамнезе.

Особого внимания заслуживает так называемый малый мочевой синдром, проявляющийся, в первую очередь, у молодых людей. При отсутствии должного внимания со стороны врача и несоблюдении профилактических мер со временем может наступить резкое обострение почечного процесса и развитие осложнений. Рекомендуются следующие простые исследования, которые помогут в ряде случаев уточнить вовлеченность почек в патологический процесс:

• исследование мочи после нагрузки -1 ч ходьбы (может появиться протеи-нурия);

• проведение повторных анализов мочи во время простудных заболеваний;

• проведение повторных анализов мочи после тонзиллэктомии.

У молодых больных АГ с малым мочевым синдромом необходимо проведение полного объема диагностических обследований (УЗИ почек, УЗДГ почечных артерий, сцинтигра-фия почек и др.) для исключения хронического пиелонефрита, аномалии развития почек и т.д. При этом одностороннее поражение почек – свидетельство против хронического гломе-рулонефрита.

Хронический пиелонефрит (ХП). В 1/2-1/3 случаев ХП осложняется АГ. По данным патологоанатомических вскрытий ХП обнаруживается в 8-20% всех вскрытий, в то время как при жизни этот диагноз устанавливается только у 1/4 больных.

• аномалия развития почек и мочевы-водящих путей (поликистоз, удвоение почки, нефроптоз и др.);

Этиологическими факторами ХП являются: кишечная палочка, протей, стафилококк, энтерококк, клебсиелла.

Различают первичный ХП, когда инфекция распространяется гематогенным или лимфогенным путем, и вторичный ХП, возникающий вследствие восходящей инфекции при мочекаменной болезни и/или нарушении оттока мочи.

Предрасполагающие факторы развития ХП у мужчин:

• стриктуры мочеиспускательного канала;

• аномалии развития почек и мочевы-водящих путей;

• аденома предстательной железы.

Предрасполагающие факторы развития ХП у женщин:

• наличие очагов хронической инфекции (ЛОР-органов, полости рта, ад-нексит, вульвовагинит и пр.).

В общем анализе мочи в типичных случаях наблюдается небольшая протеинурия 75% (или более 50% по площади поперечного сечения сосуда) с наличием постстенотического расширения.

Читать еще:  Какие капельницы ставить при артериальной гипертензии

Частота РВГ увеличивается с возрастом, при этом усугубляется тяжесть АГ. По данным Anderson G.H. et al. (1994) при обследовании 4429 больных АГ РВГ встречалась в 3,1% случаев из них, в 2,7% была следствием атеросклероза и в 0,4% – следствием фибромышечной дисплазии.

Этиология – наиболее частая причина (75%) – атеросклероз. Встречается чаще у мужчин среднего и пожилого возраста, в большинстве случаев поражаются устье и проксимальная треть почечной артерии.

более частая причина РВГ у молодых. Обычно поражается дистальная часть почечной артерии. Неспецифический аортоартериит, травматическая аневризма, пороки развития почечной артерии и почки также могут быть причинами РВГ. Двустороннее поражение атеро-склеротического или диспластичес-кого характера встречается в 25% случаев.

Особенности клинической картины:

1) внезапное повышение АД в молодом возрасте ( 60 лет с признаками атеросклероза бедренных артерий;

3) АГ, рефрактерная к лечению препаратами трех классов, или злокачественное течение;

4) повышение креатинина после назначения ингибиторов АПФ;

5) наличие сосудистого шума над брюшной аортой и проекцией почечных артерий (в околопупочной области со стороны спины) – встречается в 40% случаев;

6) выраженная асимметрия АД на конечностях;

7) при одностороннем поражении почечной артерии – асимметрия размеров почек более 1,5 см.

1) выявление стеноза магистральных артерий почек;

2) установление связи между стенозом и АГ;

3) выбор и обоснование показаний к лечению (ангиопластика, хирургический).

1) ренография с 1311 гиппураном -как скрининговый метод оценки функции почек с целью выявления асимметрии;

2) УЗДГ почечных артерий (чувствительность 92-98%);

3) сцинтиграфия почек с капоте-ном (25 мг): при снижении АД через 2 ч на 25-30% расценивается как снижение функции почки на стороне поражения и означает, что проба положительная (чувствительность метода 78-90%, специфичность 88-95%);

4) магнитно-резонансная ангиография (чувствительность 83-100%, специфичность 92-97%);

5) спиральная компьютерная томография с контрастрированием почечных артерий йодсодержащим препаратом (чувствительность 67-92%);

6) экскреторная урография;

7) брюшная ангиография – “золотой” стандарт диагностики РВГ.

Основные терапевтические подходы:

при гемодинамически значимом стенозе:

• ангиопластика, стентирование стеноза почечной артерии;

• хирургическое лечение (реконструктивная операция);

• при стенозе почечной артерии с сочетанием поражения почки на стороне поражения (сморщивание почки) – нефрэктомия;

при гемодинамически незначимом стенозе (особенно при стенози-ровании менее 60% просвета сосуда) тактику определяют после:

• оценки структурно-функционального состояния почки на стороне поражения;

• определения АРП в венозной крови почки.

Значительное снижение функции почки и гиперренинемия на стороне поражения свидетельствуют о нарушении регионарного кровообращения в почке (причина системной гипертонии).

Показания к хирургическому лечению РВГ:

• отсутствие ОНМК, ИМ;

• снижение функции почки на стороне поражения и сохранность функции контрлатеральной почки.

Противопоказания к хирургическому лечению РВГ:

• выраженные нарушения функции почек (уремия);

• аномалия развития или паренхиматозное заболевание контрлатеральной почки и ее артерии;

• при одностороннем стенозе – сохранность функции, размеров, кровотока почки и нормальный уровень ренина в венозной крови почки.

Практика показывает, что при фиб-ромышечной дисплазии более эффективна ангиопластика, при атеросклерозе – ангиопластика со стентирова-нием. Рестенозы в течение 12 мес наблюдаются в 12% случаев.

Медикаментозное лечение: применяются антагонисты кальция,

Р-адреноблокаторы, диуретики. Ингибиторы АПФ хорошо снижают АД, однако при двустороннем стенозе почечной артерии или стенозе артерии единственной почки могут вызвать острую почечную недостаточность. Долговременное медикаментозное лечение обычно назначают при противопоказаниях к ангиопластике или ее неэффективности.

Неспецифический аортоарте-риит (НАА). НАА (артериит Такаясу, болезнь отсутствия пульса, панарте-риит) – хронический васкулит неизвестной этиологии, приводящий к стено-зированию аорты и крупных магистральных артерий и нарушению кровоснабжения какого-либо органа и его функции.

Распространенность: ежегодная заболеваемость – 0,12-0,63 случая на 100000 населения.

88.Дифференциальный диагноз артериальных гипертензий. Лечение. Профилактика

Основными задачами клинического и пара­клинического обследования больного с артериаль­ной гипертензией являются: 1) выявление вторич­ной (симптоматической) артериальной гипертензии, которая потенциально излечима; 2) уточнение харак­тера и выраженности отдельных проявлений и ослож­ нений заболевания, имеющих значение при назначе­нии лечения; 3) выявление факторов риска заболева­ний, связанных с атеросклерозом.

Жалобы. Большинство больных жалоб не предъ­являют и повышение АД обнаруживается только при его измерении. Жалобы могут быть связаны с: а) повышением АД; б) поражением сосудов вслед­ствие артериальной гипертензии; в) основным забо­леванием в случаях симптоматической артериаль­ной гипертензии.

Симптомы повышения АД неспецифичны. Наиболее распространенная жалоба на головную боль имеет место только при резком повышении АД в случаях гипертонической энцефалопатии и при злокачественной артериальной гипертензии. Повы­шение АД хможет сопровождаться головокружени­ем, носовым кровотечением и слабостью. Однако эти жалобы достаточно часто встречаются и при нормальном уровне АД.

Симптомы вызываемого артериальной гипертензией поражения сосудов включа­ют нарушение зрения, периодически возникающую слабость к головокружение вследствие преходящей ишемии центральной нервной системы, гематурию

и никтурию. Могут отмечаться стенокардиявследствие уско­ренного развития атеросклероза, резкая загрудинная боль при расслоении аорты, одышка и другие признаки острой и хронической сердечной недостаточности. Возможны такжеинфарктмиокарда и инсульт.

К жалобам, связанным с основным заболева­нием, в случаях симптоматической артериальной гипертен-зии можно отнести резкую мышечную слабость, полидипсию и полиурию при первичном гиперальдостеронизме, артралгии, похудение и лихорадку при узелковом периартериите. Отли­чительные особенности данных анамнеза и осмотра при арте­риальной гипертензии различного генеза приведены в табл. 51.

Особенности течения артериальной гипертен­зии. В пользу эссенциальной артериальной гипертензии сви-

детельствуют отягощенный семейный анамнез и нача­ло заболевания в возрасте 35—45 лет, тогда как для симп­томатической артериальной гипертензии более характерно повышение АД в возрасте до 30 и старше 55 лет. В подобных случаях обязателен поиск возможной причины артериальной гипертензии! У женщин впервые выявленное во время бере­менности повышение АДГдаже при последующей нормализа­ ции в течение более или менее длительного времени, позволя­ет заподозрить почечный генез артериальной гипертензии. Для эссенциальной артериальной гипертензии характерно по­степенное повышение АД, тогда как при симптоматической артериальной гипертензии АД повышается в относительно ко­роткие сроки и сразу устанавливается на более или менее вы­соких цифрах. Гипертонические кризы характерны для эссенциальной артериальной гипертензии, феохромоцитомы, пограничной артериальной гипертензии в период климакса, диэнцефального синдрома. При феохромоцитоме, в отличие от других заболеваний, кризы часто связаны с физической нагрузкой, натруживанием, обильной едой, тогда как у боль­ных с эссенциальной артериальной гипертензией они прово­цируются психоэмоциональными стрессами, метеорологиче­скими факторами, злоупотреблением солью. При феохромо­цитоме кризы длятся не более 1 ч, обычно 10—15 мин, иAJ часто спонтанно нормализуется. В отличие от этого при эс­сенциальной артериальной гипертензии они продолжаются часами и не купируются самостоятельно. В межкризовый пе­риод АД всегда находится в пределах нормы при диэнце-фальном синдроме и может быть нормальным при феохро­моцитоме, тогда как у больных с эсенциальной артериальной гипертензией оно чаще повышено. Гипертонические кризы могут наблюдаться при некоторых опухолях мозга и карцино-иде. Для остальных видов симптоматической артериальной гипертензии характерны устойчивое повышение АД и отсут­ствие кризов.

Мочевыделительная система. Наличие мочекамен­ной болезни, аденомы предстательной железы и повторных инфекций мочевыводящих путей в анамнезе, периодических дизурических явлений и познабливания позволяет заподозрить хронический пиелонефрит, который, однако, может иметь и

бессимптомное течение. На возможный почечный генез арте­риальной гипертензии указывают отеки лица, макрогемату­рия и изменения в анализах мочи, которые предшествовали повышению АД. Полиурия, никтурия и полидипсия характер­ны как для заболеваний почекгтак и для эндокринной пато­логии. Перенесенная травма живота в области фланков, трав­ма спины могут сопровождаться повреждением почки.

Читать еще:  Изменения в сердце при артериальной гипертензии

Жалобы общего характера . Мышечная слабость мо­жет свидетельствовать о гиперальдостеронизме, тиреотокси­козе, реже — синдроме (болезни) Иценко—Кушинга. Для по­следнего характерна прибавка в массе тела, тогда как при феохромоцитоме, тиреотоксикозе, системных васкулитах и диффузных заболеваниях соединительной ткани отмечается похудение. Потеря массы тела может сопровождаться повы­шением температуры тела.

Длительный прием лекарственных препаратов, в частности глюкокортикостероидов, пероральных эстрогенсо-держащих контрацептивов, симпатомиметических средств в виде ингаляций или капель в нос может быть причиной ятро-генной артериальной гипертензии.

Для оценки наличия сосудистых осложнений при артериальной гипертензии и сопутствующего атеросклероза уточняют выраженность стенокардии, церебральной и пери­ферической сосудистой недостаточности, а также хроничес­кой сердечной недостаточности. Важное значение для лечения и вторичной профилактики имеет также наличие и выражен­ность факторов риска заболеваний, связанных с атеросклеро­зом (курение, сахарный диабет и др.).

Объективное исследование начинают с оценки внешнего вида больного. Для болезни (синдрома) Иценко-Ку-шинга характерны лунообразное лицо и ожирение туловища, признаки акромегалии. Непропорционально выраженное раз­витие мышц плечевого пояса по сравнению с тазовым позво­ляет заподозрить коарктацию аорты. При осмотре кожных покровов обращают внимание на наличие striaae rubrae , акне, гипертрихоза, характерных для гиперкортицизма. При раз­витии сердечной недостаточности появляется акроцианоз, а в далеко зашедших случаях — отеки нижних конечностей. Одутловатость лица и отечность век свойственны почечным

отекам, а увеличенная щитовидная железа и глазные симп­томы — тиреотоксикозу.

Важной частью клинического обследования является оп­ределение пульсации артерий верхних и ниж­них конечностей. При пальпации лучевых артерий мож­но обнаружить pulsus differens , свойственный атеросклерозу и болезни Такаясу. Ослабление или исчезновение пульсации обеих бедренных артерий является важным диагностическим признаком коарктации аорты, а одной или обеих задних большеберцовых или тыльных артерий стопы — признаком их атеросклеротического поражения. Видимая пульсация сонных артерий (пляска каротид) характерна для недостаточ­ности аортального клапана и открытого артериального прото­ка. У больных с эссенциальной артериальной гипертензией при отсутствии сердечной недостаточности отмечается склонность к брадикардии, тогда как при феохромоцитоме и тиреотоксикозе имеет место стойкая тахикардия.

Измерение АД проводят на обеих верхних конечностях, причем с одной стороны трижды, а во всех случаях развития артериальной гипертензии в молодом возрасте (до 30 лет) — также на нижних конечностях с наложением манжеты на нижнюю треть бедра. Важно тщательно соблюдать правильную технику измерения АД! В норме систолическое АД на нижних конечностях примерно на 10 мм рт. ст. выше, чем на верхних, и значительно снижено при коарктации аорты. Асимметрия АД на верхних конечностях характерна для атеросклероза и болез­ни Такаясу и при наличии других признаков может свиде­тельствовать о возможном вазоренальном генезе артериаль­ной гипертензии.

Важное дифференциально-диагностическое значение име­ет сравнение результатов измерения АД в положении лежа и стоя. Для эссенциальной артериальной гипертензии более ха­рактерно повышение диастолического АД при переходе в вер­тикальное положение, в то время как для симптоматической артериальной гипертензии (особенно при феохромоцитоме), при отсутствии антигипертензивной терапии, свойственно его снижение (так называемая ортостатическая артериальная ги-потензия). Изолированное повышение систолического АД ука­зывает на возможную атеросклеротическую гипертензию по-

жилых, тиреотоксикоз, недостаточность аортального клапана. Она отмечается также при открытом артериальном протоке и полной предсердно-желудочковой блокаде. Преимуществен­ное повышение диастолического АД при мало измененном систолическом требует в первую очередь исключения почеч­ной артериальной гипертензии.

Выявление сосудистого шума над артериями при их аускультации свидетельствует об их значитель­ном сужении, причиной которого в большинстве случаев яв­ляется атеросклероз и изредка — аортоартериит. Для этих шу­мов характерен диастолический компонент, который, однако, не всегда удается выслушать. В околопупочной области такой шум выслушивают у 50 % больных с реноваскулярной артери­ альной гипертензией, что значительно облегчает ее диагнос­тику.

При клиническом исследовании сердца обра­щают внимание на наличие шумов аортальной недостаточ­ности, открытого артериального протока и коарктации аорты, IV и III тонов, дилатации полостей. Пальпация живота по­зволяет обнаружить увеличенные вследствие поликистоза поч­ ки, а также аневризму брюшной части аорты.

В результате обследования оценивают наличие и выра­женность застойной сердечной недостаточности и ретино­патии.

Дополнительное обследование. Диагноз эссенциальной артериальной гипертензии является предварительным при первичном выявлении повышенного АД у больных в возрас­те 35—45 лет, особенно у женщин, с отягощенным семейным анамнезом. В 9 из 10 случаев это предположение оказывает­ся правильным. Тем не менее, хотя вероятность симптомати­ческой артериальной гипертензии достаточно мала, ее рас­познавание может избавить больного от пожизненного при­ема антигипертензивных препаратов. Исключение вторичной артериальной гипертензии является обязательным при выяв­лении повышенного АД у лиц более молодого или, наоборот, пожилого возраста. В этих целях, а также для оценки степе­ни поражения органов-мишеней у всех больных с устойчи­вой артериальной гипертензией проводят базовое обсле­дование по следующей программе-минимум:

кровь — общий анализ, определение содержания глюкозы (натощак), креатинина, мочевины, мочевой кислоты, электро­литов (калия, натрия), липидов (общий холестерин, триглице-риды) натощак;

моча — общий анализ (неоднократно), по Нечипоренко, бакпосев (при обнаружении бактерий в общем анализе);

ЭКГ — рентгенография грудной клетки, эхокардиография.

По общему анализу крови можно выявить анемию, харак­терную для ренопаренхиматозных заболеваний, полицитемию и признаки воспаления. Сахарный диабет ускоряет развитие артериосклероза и может осложняться диабетической нефро-патией. Гипергликемия свойственна также болезни (синдро­му) Иценко—Кушинга и феохромоцитоме. Уровень креатинина и в меньшей степени мочевины позволяет оценить состояние азотовыделительной функции почек. Повышение содержания мочевой кислоты, помимо подагры и подагрической нефропа-тии с симптоматической артериальной гипертензией, часто встречается при других видах почечной гипертензии. Исход­ный уровень мочевой кислоты, как и глюкозы в крови, может служить также точкой отсчета для контроля возможных по­бочных эффектов салуретиков. Гипокалиемия наблюдается при повышенной секреции минералокортикоидов, однако может быть также следствием приема мочегонных препаратов. Опре­деление содержания натрия в плазме крови может помочь от­личить первичный гиперальдостеронизм от вторичного. Повы­шение уровня липидов в крови является важным фактором риска атеросклероза и может усугубляться при лечении не­которыми антигипертензивными препаратами (в частности, Р-адреноблокаторами).

Дифференциально-диагностическое значение изменений в анализах мочи, характерных для наиболее частых причин ар­териальной гипертензии, резюмировано в табл. 52.

По данным ЭКГ и ЭхоКГ оценивают гипертрофию левого желудочка, Гипертрофия левого желудочка является факто­ром, имеющим неблагоприятное прогностическое значение, независимо от генеза артериальной гипертензии. Рентгено­графия органов грудной полости позволяет выявить характер­ные для атеросклероза изменения аорты, а также дилатацию левого желудочка, изредка — патогномоничные для коаркта-

ции аорты узоры ребер. Эхокардиогафия имеет также важ­ное значение для оценки функции левого желудочка.

Специальные методы исследования применяют для диаг­ностики симптоматической артериальной гипертензии в тех случаях, когда результаты клинического и базового лаборатор­ ного и инструментального обследований дают основание запо­ дозрить вторичную артериальную гипертензию либо при не­эффективности медикаментозной терапии.

Показаниями к специальному обследованию для уточнения причины артериальной гипертензии являются: 1) наличие клинических признаков заболевания, которое может служить

причиной артериальной гипертензии; 2) изменения содержа­ния креатинина и калия в плазме крови; 3) изменения в ана­лизах мочи; 4) артериальная гипертензия у лиц в возрасте до 30 лет; 5) злокачественная артериальная гипертензия; 6) арте­риальная гипертензия, рефрактерная к медикаментозной те­рапии.

Характер дополнительного обследования определяется наи­более вероятной причиной артериальной гипертензии. Спе­цифические методы диагностики и подтверждения диагноза при наиболее распространенных видах симптоматической ар­териальной гипертензии приведены в табл. 53.

Определение активности ренина в плазме крови у всех больных с артериальной гипертензией в целях оценки рени-нового профиля в настоящее время не проводят. Накоплен­ный клинический опыт не подтвердил его сколько-нибудь су­щественного прогностического и терапевтического значения, за исключением случаев предположительной реноваскуляр-ной артериальной гипертензии или гиперсекреции минерало-кортикоидов.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector