Valdai.su

Абляция желудочковой тахикардии

Радиочастотная абляция сердца (РЧА): операция, показания, результат

Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры паталогической анатомии и патологической физиологии для Операция.Инфо ©

Еще несколько десятилетий назад пациенты с нарушениями ритма по типу тахикардии (учащенного сердцебиения) испытывали серьезные симптомы и подвергались высокому риску кардиологических осложнений в виде тромбоэмболии, инфарктов и инсультов. Это связано с тем, что не всегда даже хорошо подобранная медикаментозная терапия могла предотвратить внезапные приступы (пароксизмы) тахиаритмии и удерживать частоту сердечных сокращений в нужном ритме.

В настоящее время радикально решить проблему ускоренного проведения импульсов по сердечной мышце, лежащую в основе тахикардии, позволяет операция радиочастотной абляции (РЧА), или методика “прижигания сердца”. С помощью данной методики ликвидируется небольшой участок ткани, осуществляющий патологически частое возбуждение сердечной мышцы. Это осуществляется путем воздействия на ткань радиочастотных сигналов, оказывающих повреждающее действие. В результате дополнительный путь проведения импульсов прерывается, в то же время нормальные пути проведения импульсов не повреждаются, и сердце сокращается в своем обычном ритме, с частотой 60-90 ударов в минуту.

Показания для операции

Основными показаниями для проведения радиочастотной катетерной абляции являются нарушения ритма по типу тахикардии или тахиаритмии. К ним относятся:

Мерцательная аритмия – нарушение ритма, при котором мышечные волокна предсердий сокращаются по отдельности, изолированно друг от друга, а не синхронно, как при нормальном ритме. При этом создается механизм циркуляции импульса, и возникает патологический очаг возбуждения в предсердиях. Это возбуждение распространяется на желудочки, которые начинают также часто сокращаться, что вызывает ухудшение общего состояния пациента. Частота сердечных сокращений при этом достигает 100 – 150 ударов в минуту, иногда более.

  • Желудочковая тахикардия – частое сокращение желудочков, опасное тем, что быстро, еще до оказания помощи, может развиться фибрилляция желудочков и остановка сердца (асистолия).
  • Наджелудочковые тахикардии.
  • ВПВ – синдром – заболевание, обусловленное врожденными нарушениями в проводящей системе сердца, в результате чего сердечная мышца предрасположена к опасным пароксизмальным тахикардиям.
  • Хроническая сердечная недостаточность и кардиомегалия (расширение полостей сердца), вследствие чего возникают нарушения ритма сердца.
  • Противопоказания

    Несмотря на доступность и малую травматичность метода, он имеет свои противопоказания. Так, метод РЧА не может быть применен, если у пациента наблюдаются следующие заболевания:

    1. Острый инфаркт миокарда,
    2. Острый инсульт,
    3. Лихорадка и острые инфекционные заболевания,
    4. Обострение хронических болезней (бронхиальная астма, декомпенсация сахарного диабета, обострение язвенной болезни желудка и др),
    5. Анемия,
    6. Тяжелая почечная и печеночная недостаточность.
    Читать еще:  Гипертоническая болезнь формулировка диагноза

    Подготовка к процедуре

    Госпитализация в стационар, где будет проводиться абляция, осуществляется в плановом порядке. Для этого пациент должен быть максимально обследован в поликлинике по месту жительства лечащим аритмологом, а также ему необходимо получить консультацию кардиохирурга.

    Перечень обследования перед операцией включает в себя:

    • Общие анализы крови и мочи,
    • Анализ свертывающей системы крови – МНО, протромбиновое время, протромбиновый индекс, АЧТВ, время свертывания крови (ВСК),
    • УЗИ сердца (эхокардиоскопия),
    • ЭКГ, а при необходимости мониторирование ЭКГ по Холтеру (оценка сердечного ритма по ЭКГ за сутки),
    • ЧПЭФИ – чрезпищеводное электрофизиологическое исследование – может понадобиться в том случае, если врачу необходимо точнее установить локализацию источника патологического возбуждения, а также если нарушения ритма по ЭКГ не регистрируются, хотя у пациента сохраняются жалобы на приступообразное учащенное сердцебиение,
    • Пациентам с ишемией миокарда может быть показано проведение коронароангиографии (КАГ) перед операцией,
    • Исключение очагов хронической инфекции – консультация стоматолога и ЛОР-врача, а также уролога для мужчин и гинеколога для женщин – как и перед любой операцией,
    • Исследование крови на ВИЧ, вирусные гепатиты и сифилис.

    После того, как пациент запланирован на операцию, он должен госпитализироваться в стационар за два-три дня до назначенной даты. За сутки до операции следует отказаться от приема антиаритмических или иных препаратов, могущих оказывать влияние на сердечный ритм, но только по согласованию с лечащим врачом.

    Накануне операции вечером пациент может позволить себе легкий ужин, а вот завтрака утром быть не должно.

    Больному важно сохранять позитивный настрой, ведь успех вмешательства и послеоперационного периода во многом зависит и от психологической обстановки вокруг пациента.

    Как проводится операция при аритмии?

    Перед тем, как пациента доставят в отделение рентгенохиругии, его осматривает врач анестезиолог для выяснения возможных противопоказаний к наркозу. Наркоз является комбинированным, то есть больному внутривенно вводятся седативные препараты, а в кожу на месте введения катетера вводится местный анестетик. Чаще всего выбирается бедренная артерия или вена в паховой области.

    Далее осуществляется введение проводника (интродьюсера), по которому проводится тонкий зонд с миниатюрным датчиком на конце. Каждый этап контролируется с помощью новейшего рентгенологического оборудования, пока зонд не будет установлен в том или ином отделе сердца, в зависимости от того, откуда исходит аритмия – в предсердии или в желудочке.

    Читать еще:  Аритмия при здоровом сердце

    Следующим этапом после осуществления доступа к сердцу “изнутри” является установление точной локализации дополнительного источника возбуждения сердечной мышцы. “На глаз” такое место, разумеется, установить невозможно, тем более, что волокна представляют собой мельчайшие участки мышечной ткани. В этом случае на помощь врачу приходит проведение эндоЭФИ – эндоваскулярное (внутрисосудистое) электрофизиологическое исследование.

    Проводится ЭФИ следующим образом – через интродьюсеры, которые уже установлены в просвете ведущей артерии или вены, вводится электрод от специального оборудования, и происходит стимуляция сердечной мышцы физиологическими разрядами тока. Если данный стимулируемый участок сердечной ткани проводит импульсы в нормальном режиме, то значимого учащения ЧСС не возникает. Значит, этот участок прижигать не нужно.

    Далее электрод стимулирует следующие участки до тех пор, пока по ЭКГ не будет получена патологическая импульсация с сердечной мышцы. Такой участок и является искомым и требует абляции (разрушения). Именно в связи с поиском нужного участка ткани длительность операции может варьировать от полутора до шести часов.

    После процедуры врач ожидает 10-20 минут, и, если по ЭКГ продолжает регистрироваться нормальный сердечный ритм, извлекает катетер и накладывает давящую асептическую повязку на место пункции (прокола) кожи.

    После этого пациент в течение суток должен соблюдать строгий постельный режим, а по прошествии нескольких дней может быть выписан из стационара под наблюдение в дальнейшем в поликлинике по месту жительства.

    Видео: катетерная абляция при аритмиях

    Возможные осложнения

    Операция абляции является малотравматичной, поэтому осложнения могут появиться в крайне редких случаях (менее 1%). Тем не менее, регистрируются следующие неблагоприятные состояния после операции:

    1. Инфекционно-воспалительные – нагноения кожи в месте пункции, инфекционный эндокардит (воспаление внутренней полости сердца),
    2. Тромбоэмболические осложнения – формирование тромбов вследствие травматизации сосудистой стенки и распространение их по сосудам внутренних органов,
    3. Нарушения сердечного ритма,
    4. Прободение артерий и стенки сердца катетером и зондом.

    Стоимость операции РЧА

    В настоящее время проведение операции доступно в любом крупном городе, который имеет кардиологические клиники, оснащенные кардиохирургическим отделением и необходимым инструментарием.

    Стоимость операции варьирует от 30 тыс руб (РЧА при мерцательной аритмии и предсердных тахикардиях) до 140 тыс рублей (РЧА при желудочковых тахикардиях) в разных клиниках. Операция может быть оплачена из средств федерального или регионального бюджета, если пациенту выдается квота в региональных отделениях Минздрава. Если же пациент не может ожидать получение квоты на протяжении нескольких месяцев, он вправе получить данный вид высокотехнологичной медицинской помощи по платным услугам.

    Так, в Москве услуги по проведению РЧА предоставляют в Центре эндохирургии и литотрипсии, в Волынской больнице, в Институте хирургии им. Вишневского, в НИИ СП им. Склифосовского, а также в других клиниках.

    Читать еще:  Мерцательная аритмия лечение кто как лечит —

    В Санкт-Петербурге подобные операции выполняются в Военно-Медицинской академии им. Кирова, в ФМИЦ им. Алмазова, в СПГМУ им. Павлова, в Клинике им. Петра Великого, в Областном кардиодиспансере и в других лечебных учреждениях города.

    Образ жизни и прогноз после операции

    Образ жизни после операции должен соответствовать следующим принципам:

    • Рациональное питание. В связи с тем, что основной причиной нарушений ритма сердца является ишемическая болезнь сердца, следует стремиться к профилактическим мерам, снижающим уровень”вредного” холестерина в плазме крови и предупреждающим его отложение на стенках сосудов, питающих сердечную мышцу. Самым главным из подобных мероприятий является снижение потребления животных жиров, продуктов фаст-фуд, жареной и соленой пищи. Приветствуется употребление зерновых, бобовых культур, растительных масел, нежирных сортов мяса и птицы, кисломолочных продуктов.
    • Адекватные физические нагрузки. Заниматься легкой гимнастикой, ходьбой и легким бегом полезно для здоровья сердца и сосудов, но должно быть начато через несколько недель после операции и только по разрешению лечащего врача.
    • Отказ от вредных привычек.Учеными давно доказано, что курение и алкоголь не только повреждают стенку сосудов и сердце изнутри, но и могут оказывать прямой аритмогенный эффект, то есть провоцировать пароксизмальные тахиаритмии. Поэтому прекращение курения и отказ от крепких спиртных напитков в больших количествах является профилактикой нарушений ритма.

    В заключение необходимо отметить – несмотря на то, что РЧА является хирургическим вмешательством в организм, риск осложнений сравнительно не велик, а вот польза от операции несомненна – большинство пациентов, судя по отзывам, перестают испытывать неприятные симптомы и менее подвержены риску сосудистых катастроф, связанных с пароксизмами тахиаритмий.

    Видео: операции радиочастотной абляции

    Возможные осложнения после операции РЧА

    Частота неблагоприятных последствия при радиочастотной абляции низка и не превышает 2–3%.

    Они разделяются на 4 группы осложнений:

    1. Осложнения, связанные с пункцией и катетеризацией сосудов:
      • гематома в пахово-бедренной области
      • тромбоз бедренных сосудов
      • ложная аневризма
      • перфорация стенки вены или артерии
      • кровотечение.
    2. вызванные манипуляциями катетером в сердце:
      • травма клапанов сердца
      • повреждение стенки сердца
      • массивное кровотечение и тампонада
      • тромбоэмболия.
    3. обусловленные самой абляцией:
      • атриовентрикулярная блокада
      • травма миокарда
      • острое нарушение мозгового кровообращения.
    4. связанные с рентгеновским излучением: ожог, лучевая болезнь. В настоящее время они практически не встречаются ввиду использования современной аппаратуры, а также малого времени лучевого воздействия.

    Наиболее часто встречаются местные осложнения со стороны пункции – гематомы, малые кровотечения.

    Они не требуют дополнительной терапии и проходят самостоятельно.
    Потенциально опасными являются стойкая AV-блокада и тампонада сердца. При которых возникает необходимость повторного экстренного хирургического вмешательства.

    Частота их едва достигает 1%, а смертность при РЧА не превышает 0,2%.

    Послеоперационный период

    По завершении процедуры больному предписано соблюдение постельного режима в течение 12–24 часов. Необходимо увеличить количество выпиваемой жидкости до 1,5–2 литров воды в день операции, с целью скорейшего выведения контраста.

    Болевые ощущения не характерны. Пациента выписывают на следующие сутки или максимум через несколько дней.

    На этапе реабилитации, в зависимости от патологии сердечного ритма, в течение 2–4 недель может потребоваться прием антикоагулянтов, антиаритмических препаратов.

    Необходимо соблюдать рекомендации по ведению здорового образа жизни, диете, исключению вредных привычек и приему выписанных лекарственных средств.

    Через 1 месяц проводится контрольное суточное Холтер-ЭКГ, для подтверждения стойкости достигнутого эффекта.

    После завершения операции пациенту назначают постельный режим.

    Он должен находится под постоянным наблюдением врачей и мониторингом состояния организма. Через определенные промежутки времени больной должен проходить повторные процедуры ЭКГ.

    Первый раз электрокардиография проводится через шесть часов после завершения абляции. Далее через двенадцать часов, и последняя – через сутки.

    Также проводится измерение давления и температуры тела.

    Это нормальное послеоперационное состояние. Оно длится не более тридцати минут и проходит без приема каких-либо лекарственных препаратов.

    Если дискомфорт нарастает или не проходит через тридцать минут, то необходимо сразу же сказать об этом врачу.

    Первые дни после операции пациент может ощущать неритмичное сердцебиение. Однако это очень быстро проходит.

    Больного могут выписать на следующий день после окончания радиочастотной абляции сердца. Бывали случаи, когда состояние здоровья позволяет человеку выписаться из больницы уже через пару часов после операции.

    Если противопоказаний нет и врач допустит выписку пациента сразу после операции, то не рекомендуется садиться за руль автомобиля самому. Лучше, если его кто-то отвезет домой.

    Радиочастотная абляция сердца (РЧА): техника, отзывы и стоимость

    Радиочастотная абляция сердца известна не более двух столетий, но уже приобрела широкую популярность в детской и взрослой интервенционной аритмологии. Это современная малоинвазивная операция, помогающая избавиться от различных аритмий, которые невозможно убрать лекарственным способом.

    Физическая основа метода РЧА

    Термин «абляция» происходит от латинского ablatio и обозначает процесс испарения вещества с поверхности твердого тела под воздействием излучений и обтекающего потока горячего газа.

    Катетерная абляция сердца заключается в использовании переменного тока радиочастотной энергии мощностью от 300 до 750 кГц. Под его воздействием происходит разрушение определенных участков сердца. Ресурс для него – стандартный электрический генератор, производящий немодулированный биполярный ток установленной частоты. Энергия действует между активным концом катетера, подводимого к необходимой точке миокарда, и наружным адгезивным электродом, располагающимся на левой половине грудной клетки или пояснице. Деструкция ткани происходит путем ее прижигания. Таким образом некротизированный участок утрачивает возможность генерировать импульсы.

    Показания и противопоказания

    Радиочастотную катетерную абляцию применяют в тех случаях, когда пациент не может или не желает длительно принимать антиаритмические препараты, либо же медикаментозная терапия не приносит положительного эффекта. Показания – такие нарушения сердечного ритма:

    • мономорфная желудочковая тахикардия (устойчивая и эпизодическая);
    • фибрилляция и трепетание предсердий с высокой частотой сокращений;
    • желудочковая экстрасистолия;
    • синоатриальная и АВ-узловая реципрокная тахикардия;
    • предсердная эктопия;
    • синдром Вольфа-Паркинсона-Вайта (ВПВ).

    Метод максимально безопасен, с небольшим количеством абсолютных противопоказаний. К ним относятся:

    • выраженная почечная недостаточность;
    • электролитные нарушения;
    • нарушения свертываемости крови;
    • высокое артериальное давление;
    • значительное сужение отверстия митрального клапана;
    • гиперчувствительность к контрастному веществу;
    • острые инфекционные заболевания и высокая температура тела;
    • первые дни острого инфаркта миокарда;
    • декомпенсация сердечной недостаточности.

    Малоэффективной считают абляцию при аритмогенной дисплазии правого желудочка, дилатационной кардиомиопатии.

    Однако каждое состояние индивидуально, и решение о целесообразности, соотношении пользы и вреда процедуры принимает доктор, тщательно изучив анамнез и результаты обследования пациента.

    Техника процедуры

    Радиочастотная абляция сердца предусматривает обязательное электрофизиологическое исследование (ЭФИ). Его делают в условиях операционной специализированного центра или обустроенного кардиодиспансера. Вмешательство не требует наркоза, поскольку процедура малоинвазивная и не предвидит разрезов или выраженных болезненных ощущений. Пациента седируют, обрабатывают нужные участки тела. Затем через кожу пунктируют бедренную, подключичную или яремную вену. Иногда используют бедренную или лучевую артерию. Вводят проводник и катетер такой длины, чтобы достигнуть необходимой камеры сердца. После попадания электрода в нужное место и подключения к специальному устройству, подают электрические разряды, которые стимулируют внутрисердечные сигналы. Компьютер оценивает и выводит на экран ответ сердца на раздражитель. Таким образом доктор распознает очаги эктопического возбуждения (те участки миокарда, которые запускают аритмию или тахикардию). Во время ЭФИ пациент ощущает неприятное покалывание, приступы сердцебиения, замирания или кувырков. Однако не стоит переживать, ведь это ответ на стимуляцию.

    Когда проблемный очаг найден, делают собственно радиочастотную абляцию. На пораженную зону воздействуют потоком высокочастотной энергии. Затем повторно делают ЭФИ с целью оценки эффективности лечения. При положительном результате операцию завершают, пациента переводят в палату для дальнейшего наблюдения.

    Как проходит операция, смотрите в видео ниже.

    Осложнения после выполнения

    Как и любое вмешательство в организм, послеоперационный период и отдаленные последствия характеризуются рядом осложнений. В основном они обусловлены травматизмом прилегающих органов и тканей.

    Рассмотрим некоторые из них:

    1. Термическое повреждение диафрагмального нерва, который анатомически расположен вблизи от верхней полой вены и правой верхней легочной вены. Протекает бессимптомно, однако у некоторых людей возможно появление одышки, кашля.
    2. Повреждение блуждающего нерва приводит к чувству переполнения желудка, вздутию, возможно нарушение моторики ЖКТ.
    3. Повреждение пищевода, образование фистул проявляется болью при глотании, повышенной температурой тела, воспалительными изменениями в крови.
    4. Нарушения целостности сосудов (гематомы, артериовенозные фистулы, псевдоаневризмы, кровотечения).
    5. Перикардиальный выпот и тампонада сердца – жизнеугрожающие состояния (потенциальный риск любых операциях).
    6. Гиперволемия малого круга кровообращения. У пациентов с сердечной недостаточностью и низкой сократительной способностью миокарда гиперволемия проявляется признаками застоя: одышка, малопродуктивный кашель, учащенное сердцебиение.
    7. Стеноз легочных вен. Первые признаки появляются через шесть месяцев, что вводит в заблуждение докторов. Отмечается одышка, кашель, кровохарканье, частые пневмонии.
    8. Тромбоэмболии вследствие образования внутрисердечных тромбов.
    9. Смерть. Летальный исход случается крайне редко, однако он возможен при тяжелом соматическом состоянии больного.

    Восстановление после вмешательства

    Реабилитация после РЧА сердца начинается сразу при переводе больного в палату общего профиля. Первые шесть-восемь часов показан постельный режим; нельзя сгибать ногу, где артерию использовали для введения электрода. На место прокола накладывают давящую повязку. Эти меры направлены на предотвращение развития кровоподтека на бедре. Вода и умеренный прием легкой пищи разрешены на следующие сутки после процедуры.

    Иногда происходит повторный срыв ритма, что не стоит расценивать как неэффективность операции. Сердцу необходимо восстановиться, пораженным участкам зарубцеваться. С целью удержания правильного ритма в ранний послеоперационный период назначают антиаритмические препараты. В стационаре начинают прием антикоагулянтных средств для предотвращения образования тромбов.

    После выписки реабилитацию продолжают в домашних условиях. Первые пару дней рекомендовано беречь себя от простуд, не заниматься спортом, побольше отдыхать.

    Через три месяца оценивают результат РЧА и определяют дальнейшую тактику. Доктор отменяет антиаритмики, антикоагулянты (при показаниях терапию продлевают до года и более). В будущем каких-либо ограничений нет, человек возвращается к работе и повседневной жизни.

    Отзывы о радиочастотной абляции

    Отзывы о прижигании сердца при аритмии в основном положительные и у кардиологов, и пациентов, что подтверждает эффективность метода. Однако помнят: РЧА подходит только для определенных патологий нарушения ритма, а это – залог успешности ее проведения. Большинство процедур заканчиваются позитивным результатом и существенно увеличивают длительность и качество жизни больного.

    Стоимость операции РЧА

    Стоимость прижигания при лечении аритмии сердца зависит от учреждения, в котором его делают. Если пациент обращается в профильный исследовательский институт, всегда можно получить чек на меньшую сумму, чем в частной клинике. В зависимости от условий, оплачивают только стоимость расходных материалов и препаратов, или, став в очередь по государственной программе, ждут и получают медицинскую помощь бесплатно.

    На сегодня цена непосредственно операции колеблется от 20000 до 900000 рублей в зависимости от города, клиники и курса валюты. К сумме добавляют предоперационный пакет анализов и пребывание в стационаре, если учреждение частное.

    Жизнь после абляции

    После абляции пораженных очагов или устья легочных вен рекомендовано придерживаться таких принципов:

    1. Сбалансированное питание с исключением трансжиров, уменьшением потребления насыщенных жирных кислот. Большую часть рациона составляют фрукты и овощи, а не мясные продукты. Ограничивают соль до чайной ложки в день.
    2. Алкоголь в разумных пределах. Полный отказ от алкогольных напитков не обязателен, допустимым считается 20 г спирта в сутки для мужчин и 10 г для женщин.
    3. Отказ от курения. Никотин сужает сосуды, что вызывает повышение давления, кислородное голодание миокарда и ишемию.
    4. Кофеин действует как сигаретный дым.
    5. Регулярная физическая активность. Положительно на сердечно-сосудистую систему влияет бег, плаванье, ходьба, езда на велосипеде. Предпочтительнее делать уклон на кардиотренировки, а не силовые нагрузки.
    6. Контроль артериального давления и сопутствующих заболеваний.

    Если соблюдать здоровый образ жизни, происходит полное восстановление организма, уменьшается риск повторных срывов ритма, улучшается прогноз на скорейшее выздоровление и активное долголетие.

    Выводы

    Катетерную абляцию сердца с использованием радиочастотной энергии широко применяют в современной аритмологии. Операция предусматривает высокую эффективность в лечении желудочковых и предсердных нарушений, минимальную смертность. Пациенту не требуется длительная реабилитация, через несколько дней самочувствие приходит в норму, он возвращается к привычным делам. Единственный минус процедуры – высокая стоимость и недоступность некоторым больным.

    Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

    Абляция желудочковой тахикардии

    Общий процент успеха радиочастотной аблации (РЧА) при желудочковой тахикардии (ЖТ) ниже, чем при АВУРТ или АВРТ. Недостаточная успешность может быть связана с тем, что данная процедура является последней надеждой для пациентов с лекарственно устойчивыми ЖТ, у которых присутствует выраженное структурное поражение сердца; также это связано с большими проблемами картирования в желудочке.

    В идеальном случае для тщательного картирования в целях определения оптимальной области для радиочастотной аблации (РЧА) должно быть определенное сочетание условий:

    Желудочковую тахикардию (ЖТ) можно полностью воспроизвести; комплексы QRS одинаковы при всех сокращениях; тахикардия постоянна и гемодинамически стабильна, чтобы пациент во время процедуры мог переносить ЖТ достаточно долго. Пациенты с несколькими случаями электрокардиографически доказанной ЖТ с однотипной морфологией также могут быть кандидатами на выполнение РЧА, т.к. во многих случаях наиболее общий путь re-entry связан с несколькими типами ЖТ. Источник ЖТ может быть четко ограничен и локализован эндокардиально; более распространены случаи успешной РЧА, выполненной только с помощью эпикардиальных ориентиров.

    В настоящее время очень быстрые желудочковые тахикардии (ЖТ), полиморфные ЖТ и нечастые непостоянные приступы эпизодов ЖТ менее подходят для такого вида терапии.

    а) Локализация и аблация. С позиций катетерной радиочастотной аблации (РЧА) желудочковой тахикардии ЖТ можно разделить на идиопатические, которые развиваются у пациентов без структурных изменений сердца, на ЖТ, которые возникают на фоне различных заболеваний, но в отсутствие коронарной недостаточности, и ЖТ у пациентов с коронарной недостаточностью и ИМ в анамнезе. В первой группе источники ЖТ могут находиться в обоих желудочках. Правожелудочковые тахикардии чаще берут начало в области ВОПЖ и имеют характерную для блокады левой ножки пучка Гиса (БЛИНТ) нижнеосевую морфологию; менее часто ЖТ возникают в области входного отдела желудочка или свободной стенки.

    Начало ЖТ часто провоцируется катехоламинами. Большинство левожелудочковых ЖТ имеют перегородочное происхождение с характерной конфигурацией комплекса QRS, т.е. блокада правой ножки пучка Гиса (БННПТ) с верхнеосевой морфологией; другие ЖТ возникают реже и берут начало в разных участках ЛЖ, включая выходной отдел левого желудочка (ВОЛЖ) и аортальные синусы Valsalva; по ЭКГ и клиническим признакам они сходны с ЖТ, возникающими в области ВОПЖ. В некоторых случаях присутствуют аномальные признаки симпатической иннервации.

    Желудочковая тахикардия (ЖТ) при патологии сердца в отсутствие коронарной недостаточности могут быть результатом re-entry по ножке пучка, что наиболее типично для пациентов с дилатационной кардиомиопатией. У этих пациентов РЧА ПНПГ устраняет тахикардию. ЖТ могут возникать при дисплазии ПЖ, саркоидозе, болезни Chagas, ГКМП и при ряде других некоронарных заболеваниях.

    Картирование активации и стимуляции из очагов патологического ритма помогает определить локализацию источника при идиопатических ЖТ. При картировании активации эндокардиальные электрограммы, полученные с помощью катетера картирования, сравнивают с началом комплекса QRS. Области, активирующиеся до начала комплекса QRS, находятся около источника ЖТ. При идиопатических ЖТ РЧА в области, в которой униполярная электрограмма визуализирует комплекс QS, может быть успешнее, чем при появлении потенциала rS. Картирование стимуляции заключается в стимуляции различных областей желудочка с целью создания контура комплекса QRS, который повторит контур комплекса QRS при спонтанной ЖТ, устанавливая таким образом точную локализацию источника аритмии.

    Этот метод имеет несколько ограничений, но может пригодиться в случае, когда ЖТ нельзя индуцировать и когда во время спонтанной ЖТ получена ЭКГ в 12 отведениях. Пресистолические потенциалы Пуркинье, а также среднедиастолические сигналы очень низкой амплитуды можно зафиксировать во время ЖТ из тех областей, РЧА которых устраняет ЖТ у большинства пациентов с левожелудочковой ЖТ с БПНПГ по верхней оси. Локализовать оптимальную область аблации при ЖТ у пациентов с коронарной недостаточностью и ИМ в анамнезе из-за измененной анатомии и электрофизиологии значительно труднее, чем у пациентов со структурно нормальным сердцем. Картирование стимуляции имеет более низкую чувствительность и специфичность, чем картирование при идиопатической ЖТ. Циклы re-entry иногда могут быть обширными и резистентными к небольшим очагам разрушения в результате катетерной РЧА в рубце, расположенном в эндокарде.

    При рубцовой ЖТ (например, после ИМ, КМП) желательно обнаружить защищенную область диастолической активации, используемой в качестве критической части контура re-entry, т.к. аблация этой области имеет все шансы на устранение тахикардии. Из-за значительного нарушения в электрофизиологии, развившегося в результате предыдущего повреждения (например, ИМ, КМП), многие участки желудочка могут обладать диастолической активацией, но при этом не играть роли в развитии и течении ЖТ. Эти участки-свидетели (участки, не находящиеся в цикле re-entry.) усложняют картирование активации. Такие методы стимуляции, как вхождение в цикл тахикардии, можно использовать для определения, является ли область активации действительно частью контура или просто участком-свидетелем.

    Желудочковая тахикардия и картирование стимуляции.
    Представлена ЭКГ с 12 поверхностных отведений и внутрижелудочковые регистрации во время ЖТ.
    Данные аблации (Abl1-2) показывают наличие небольшого отклонения, которое происходит в раннюю электрическую диастолу (острие стрелки) за 110 мсек до начала комплекса QRS (пунктирная линия).
    В правой части стимуляция производится из этой области.
    Это приводит к появлению идентичных комплексов QRS в каждом отведении, при этом интервал до начала S-QRS такой же,
    что и интервал до начала QRS на электрограмме при ЖТ.
    Аблация в этой области устраняет ЖТ за 2 сек. I, II, III, aVF, aVL, aVR, V1, V2, V3, V4, V5, V6 — поверхностные отведения;
    Hisdist — дистальная область пучка Гис; Hisprox — проксимальная область пучка Гиса;
    RVA — верхушка правого желудочка; RVOT — выходной отдел правого желудочка; S — стимул.

    Метод вхождения в цикл тахикардии заключается в стимуляции, выполняемой в течение нескольких секунд во время ЖТ со скоростью чуть выше, чем скорость ЖТ. После этого стимуляцию прекращают, и возобновляется прежняя ЖТ; отношение хронометража первого комплекса по отношению к хронометражу последнего импульса стимуляции служит показателем, отражающим близость нахождения области стимуляции к контуру ЖТ.

    Во время вхождения в цикл тахикардии часть желудочка активируется фронтом волны стимуляции, а другая часть — фронтом волн ЖТ, который вынужден распространятся раньше, чем обычно, что ведет к слиянию комплексов на ЭКГ. Стимуляция значительной части контура вызывает появления таких же QRS, как и при ЖТ; слияние происходит внутри контура, и на ЭКГ, снятой с поверхности тела, оно не отражается. Области с изолированными среднедиастолическими потенциалами с низкой амплитудой, не отличимыми от тахикардии при помехах в виде стимуляции, при которых можно обеспечить подгонку со скрытым слиянием, скорее являются удачными областями для радиочастотной аблации (РЧА).

    У значительной части пациентов с ЖТ на фоне структурного поражения сердца картирование стимуляции и метод вхождения в цикл тахикардии выполнить невозможно, т.к. толерантность гемодинамики при аритмии слабая и вызвать постоянную тахикардию во время ЭФИ не удается. В этих случаях можно применять дополнительные методы, которые относятся к категории субстратного картирования. При этих методах области низкого электрического напряжения или области, откуда во время синусового ритма фиксируются очень поздние потенциалы или в которых при стимуляции воспроизводится ЖТ на ЭКГ в 12 отведениях (картирование стимуляции), подвергают аблации без картирования во время ЖТ. Эти методы во многих случаях дали хорошие результаты.

    У пациентов без структурных поражений сердца обычно выявляют только один вид ЖТ, и в этих случаях часто помогает катетерная РЧА. У пациентов с выраженными структурными изменениями сердца, особенно у перенесших ИМ, часто присутствуют многочисленные ЖТ. Катетерная РЧА ЖТ у таких пациентов может быть только паллиативной и, возможно, не устранит необходимость в дальнейшей антиаритмической терапии. Морфологическое происхождение многочисленных тахикардий неясно, хотя в некоторых случаях присутствуют только различные проявления одного контура (т.е. разные направления распространения волнового фронта или выход в желудочек в целом), но РЧА одной тахикардии может предотвратить рецидивы других.

    Наличие многочисленных аритмогенных очагов желудочковой тахикардии (ЖТ) создает трудности картирования и аблации ЖТ у таких пациентов, т.к. технологии стимуляции, которые используют для подтверждения данных в потенциальных областях аблации, могут привести к изменению морфологического субстрата другой ЖТ, которая зарождается в другой области.

    После аблации очага желудочковой тахикардии (ЖТ) стимуляцию желудочка повторяют, чтобы оценить эффективность процедуры. В некоторых случаях развивается быстрая полиморфная ЖТ или ФЖ. Клиническая значимость этих аритмий неясна, но некоторые результаты свидетельствуют, что вероятность их спонтанного развития во время повторных обследований низкая.

    Как было отмечено ранее, большинство полиморфных желудочковых тахикардий (ЖТ) и ФЖ в настоящее время аблации не поддаются из-за гемодинамической нестабильности и изменений последовательности активации от сокращения к сокращению. Однако в некоторых случаях имеется очаговый источник (схожий с очаговыми источниками ФП), и, если аритмогенный участок локализовать и подвергнуть аблации, можно предотвратить дальнейшие приступы аритмии. В таких случаях повторные приступы аритмии обладают постоянными ЭКГ-признаками начинающегося сокращения либо источник сокращений постоянен и может находиться в любом из желудочов. Электрограмма в областях успешной аблации часто характеризуется очень острыми пресистолическими потенциалами, напоминающими потенциалы Пуркинье, с задержкой в 50 или 100 мсек по отношению к началу комплекса QRS.

    б) Показания. Показаниями для катетерной РЧА пациентам с ЖТ без структурных поражений являются симптоматическая постоянная мономорфная ЖТ, резистентная к ААП, непереносимость пациентом лекарственной терапии или нежелание принимать препараты длительное время. Среди пациентов со структурным поражением сердца кандидатами для катетерной РЧА могут быть пациенты с ЖТ с re-entry по ветви пучка Гиса (ПГ) и пациенты с постоянной мономорфной ЖТ и ИКД, получающие множественные разряды, при невозможности перепрограммирования устройства или принимать ААП одновременно.

    Иногда при неустойчивых желудочковых тахикардиях (ЖТ) или даже тяжелых симптоматических ПЖК необходимо проведение катетерной РЧА. В некоторых случаях, когда часто возникает желудочковая эктопия, развивается выраженная систолическая дисфункция АЖ (возможно, в форме КМП, связанной с тахикардией). После успешной аблации желудочковая функция может существенно улучшиться или даже вернуться к норме.

    в) Результаты. В исследовании в США общий процент успеха аблации ЖТ составил 71%; у пациентов со структурно не измененным сердцем — 85%. Более новые данные свидетельствуют, что среди постинфарктных пациентов с ЖТ 30% пациентов были вылечены (отсутствие индуцированной ЖА любого тина, отсутствие рецидивов), в то время как у 70% пациентов рецидивы ЖТ после процедуры отсутствовали, несмотря на индуцирование быстрых ЖТ и ФЖ. Почти все эти пациенты имеют ИКД, независимо от результата.

    Выраженные осложнения встречаются в 3% случаев, к ним относятся сосудистое повреждение, блокада сердца, сердечная тампонада, инсульт и повреждение клапана; летальные исходы редки, но возможны у пациентов с тяжелой коронарной недостаточностью и систолической дисфункцией.

    Регистрация из удачного и неудачного участков аблации (Abl) у пациента с идиопатической желудочковой тахикардией, которая берет начало в нижней правой стенке желудочка.
    В записях из неудачного участка аблации униполярный (Abl) сигнал (острие стрелки) имеет малую r-волну.
    Это свидетельствует о том, что часть волнового фронта из фокуса тахикардии приходит в этот участок из другого места.
    При удачном участке аблации униполярная регистрация имеет конфигурацию QS, свидетельствующую о том, что вся деполяризация берет начало в этом месте.
    В каждом участке биполярная запись (Abl1-2) начинается одинаково за 43 мсек до начала комплекса QRS (пунктирная линия).
    I, II, III, V1, V6 — поверхностные отведения; HRA — верхняя часть правого предсердия; RVA — верхушка правого желудочка.
    Радиочастотная аблация (РЧА) постинфарктной желудочкой тахикардии.
    Электрограмма при записи аблации (Abl1-2, острие стрелки) предшествует началу комплекса QRS (пунктирная линия) за 131 мсек.
    Аблация в этом участке (начало РЧА, острие стрелки) ведет к небольшому затуханию ЖТ до полного прекращения через 1,3 сек.
    Температура (t) наконечника аблационного катетера во время купирования ЖТ достигла пика (70°С).
    Запись осуществлялась так же, как и на предыдущих рисунках. I, II, III, V1, V6 — поверхностные отведения;
    RVOT — выходной отдел правого желудочка; RVA — верхушка правого желудочка; РЧВт — радиочастотный ток в ваттах.

    Ссылка на основную публикацию
    Adblock
    detector