Valdai.su

Летальность от инфаркта миокарда

Летальность от инфаркта миокарда

Журнал в базах данных




GoogleАкадемия

С 2019 года, в направляемых в журнал статьях, ссылки на источники в разделах Библиография и References должны быть составлены в порядке их упоминания в тексте и независимо от того, имеются ли среди них переводные источники или источники на иностранных языках.

Импакт-фактор журнала в РИНЦ равен 0.73.

C 2017 года редакция публикует материалы Документационного Центра Всемирной Организации Здравоохранения.

DOI присваивается всем научным статьям, публикуемым в журнале, безвозмездно.

–>

Медико-социальные факторы, влияющие на госпитальную летальность при инфаркте миокарда в кардиологическом стационаре

Д.В. Крючков, Г.В. Артамонова
Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно – сосудистых заболеваний», Кемерово

Medical and social factors affecting hospital mortality from myocardial infarction in heart hospital
D.V. Kryuchkov, G.V. Artamonova
Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases, Kemerovo

Резюме. Уровень госпитальной летальности от инфаркта миокарда зависит от многих факторов: клинических особенностей пациентов, применяемых методов диагностики и лечения, системы организации и качества медицинской помощи в конкретном лечебно-профилактическом учреждении.

Цель исследования: выявление медико-социальных факторов, влияющих на госпитальную летальность при инфаркте миокарда в специализированном кардиологическом стационаре.

Материал и методы. Материалом исследования стала сформированная ретроспективно сплошным методом база данных пациентов, в которую включены 4349 пациентов с инфарктом миокарда, поступивших в период 2008-2011 гг. При анализе количественных данных рассчитывались среднее значение и стандартное отклонение (M±SD), применялся критерий Манна-Уитни, Краскела-Уоллиса. Для сравнения качественных данных рассчитывалась частота (Р), использовался критерий χ-квадрат Пирсона. Критическим уровнем статистической значимости принимался р Powered by AkoComment Tweaked Special Edition v.1.4.6–>

Летальность от инфаркта миокарда

В 1768 г. англичанин Геберден описал внезапную смерть людей после появления у них сильных болей в сердце. В 1909 г. на 1-м съезде терапевтов России Образцов и Стражеско впервые в мире дали клиническое описание (без ЭКГ) трех частых форм ИМ: status anginosus, asthmaticus, gastralgicus. Инфаркт миокарда — наиболее частый диагноз у госпитализированных лиц в развитых странах мира. В настоящее время инфаркт миокарда рассматривается как форма ИБС, представляющая период ее обострения (наряду с нестабильной стенокардией и фатальными аритмиями).

Инфаркт миокарда (ИМ) — острое заболевание, обусловленное развитием очага (очагов) ишемического некроза мышцы сердца, возникающего вследствие закупорки тромбом коронарной артерии. В последующем развивается острое несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и доставкой его по коронарной артерии (абсолютная или относительная недостаточность коронарного кровотока). Закрытие просвета коронарной артерии не всегда приводит к инфаркту миокарда (он может развиться и без полного закрытия артерии, иногда в сочетании с ее спазмом) и проявляется различными нарушениями сердечной деятельности и клиническими синдромами. Так, снижение пропульсивной способности сердца при ИМ более чем на 20% приводит к острой сердечной недостаточности (ОСН), а более чем на 40% – к КШ с летальностью свыше 80%. ИМ может быть формирующимся (участок миокарда проходит стадии от ишемии до истинного некроза) и сформировавшимся (некрозом охвачена вся зона, находившаяся ранее в состоянии ишемии после закупорки коронарной артерии, снабжающей кровью данный сегмент).

Эпидемиология, прогноз и летальность инфаркта миокарда.

Частота инфаркта миокарда в СНГ составляет 3—4 человека на 1000 населения. Причем в возрасте 40-49 лет она равна 2 на 1000; в возрасте 50-59 лет —6 на 1000, в возрасте 60-64 — уже 17 человек на 1000 населения. Эти цифры говорят о том, что мы «плахо лечим» атеросклероз коронарных артерий В возрасте до 50 лет частота инфаркта миокарда в 5 раз больше у мужчин, чем у женщин. Частота инфаркта миокарда (имеет циркадные вариации) связана и со временем года и суток: пик заболеваемости у мужчин – зимний период (с 4 до 8 ч утра — неблагоприятные часы суток, дающие 25% всех инфарктов миокарда), у женщин — осень (неблагоприятные часы — 8-12 ч дня). Утренний пик ИМ снижается приемом аспирина и р-АБ, что указывает на влияние САС и коагуляции в развитии циркадного ритма ССЗ.

Летальность от инфаркта миокарда в СНГ составляет 17 человек на 100 000 трудоспособного населения (в Минске за 1998 г. — 28 человек на 100 000).

В США ежегодные экономические потери от инфаркта миокарда превышают 30 биллионов USD, хотя за последние 10 лет там частота ИМ снизилась на треть, что обусловлено комплексом мер по профилактике ИБС (рациональное питание и здоровый образ жизни). В этой стране ежегодная летальность из-за ИБС превышает 0,5 млн человек, причем ИМ встречается у 1 млн человек (возникает каждые 29 с и каждую минуту кто-то умирает от ИМ). В дальнейшем 0,3 млн человек умирают из-за ИМ еще до госпитализации (из госпитализированных больных 15% погибают в течение нескольких дней и 10% умирают позже, обычно в первые 6-12 недель). В США общая летальность от ИМ (включая больных, умерших до прибытия в госпиталь) составляет 45%. В последние годы она несколько снизилась вследствие частого проведения ПЧКА и тромболизиса.

Максимальная летальность (чаще обусловленная ФЖ) наблюдается в первые 2 ч инфаркта миокарда, в основном на догоспитальном этапе (60-70%). Поэтому квалифицированный врач и проведение неотложных мероприятий необходимы прежде всего в этот период ИМ. Особенно плохой прогноз у пожилых. Так, у больных старше 70 лет 30-дневная летальность от ИМ составляет 25%. Причинами смерти в большинстве случаев являются ПЖТ, ФЖ и ОЛЖН с ОЛ. Более редкие причины ИМ: КШ, разрывы стенки желудочка с тампонадой сердца или сосочковых мышц, с последующей ОСН. Обычно трансмуральный ИМ чаще протекает с осложнениями и имеет большую летальность.

Если больной с инфарктом миокарда пережил первые сутки, то обычно впоследствии он имеет много шансов выписаться из больницы. Как правило, 5—10% из переживших ИМ умирают в первый год, у них также имеется высокий риск повторного ИМ.

Факторы, определяющие летальность больных инфарктом миокарда, поступивших в стационар, — возраст, размер ИМ и его локализация (передняя или нижняя стенка), низкое исходное АД, наличие ЛГ и степень ишемии (выраженность повышения или снижения сегмента ST на ЭКГ).

Cколько стоят инфаркты миокарда в России

Читайте также

Инфаркты миокарда принесли России суммарный экономический ущерб в 57,8 млрд руб, или 0,2% всего ВВП, произведенного в России в 2009 году. Смертность от инфаркта миокарда в этом же году оценены в 113 041 год жизни граждан России трудоспособного возраста, 8 613 лет из них вследствие смерти женщин.

Выводы сделаны ведущим научным сотрудником ГНИЦ профилактической медицины Минздравсоцразвития России Анной Васильевной Концевой по результатам исследования.

На сегодняшний день средняя продолжительность жизни мужчин в России крайне низка: они живут на 12 лет меньше своих соотечественниц и существенно меньше европейцев или американцев. В чем же причина и каковы последствия для экономики? В 1990-е годы этот фактор объяснялся социально-экономическими условиями: общественными потрясениями и низким уровнем жизни. Однако сейчас этой причины кажется недостаточно. Более того, в ряде стран с более низким ВВП на душу населения мужчины живут дольше, чем в России.

В ходе исследования был проведен расчет потенциального экономического ущерба от инфаркта миокарда как с учетом затрат системы здравоохранения, так и непрямых потерь в экономике (потери ВВП в связи со смертью лиц трудоспособного возраста, потери ВВП в связи с временной нетрудоспособностью и выплаты пособий по инвалидности). Оказалось, что прямые затраты системы здравоохранения составили 10,8 млрд руб., в то время как непрямые потери в экономике – более 47 млрд руб., таким образом суммарный экономический ущерб, обусловленный инфарктом миокарда, составил 57,8 млрд руб., что составляет 0,2% всего ВВП, произведенного в России в 2009 году, или финансовый результат труда 130 тыс. человек в течение года.

Что такое инфаркт миокарда по своей сути? Это образование тромба в коронарном сосуде, питающем сердечную мышцу, вследствие чего ее кровоснабжение нарушается, и участок сердечной мышцы подвергается некрозу, т.е. разрушению. Если такой участок достаточно велик, то наступает летальный исход. Процесс омертвения части сердечной мышцы занимает определенное время, в течение которого этот процесс можно остановить и обратить вспять.

Сухие факты: в 2009 году в России было диагностировано 189 228 случаев инфаркта миокарда, 68 010 из них закончились летальным исходом, причем 41 495 человек умерли в больнице. Показатель госпитальной летальности от инфаркта миокарда у нас превышает 19%: в больнице умирает каждый пятый пациент, перенесший подобный сердечный приступ.

Стоимость лечения включает обслуживание машин “Скорой медицинской помощи” и затраты на нахождение в стационаре, включая дорогостоящее реанимационное отделение, а затем и наблюдение в течение 6 месяцев на амбулаторном этапе лечения, затраты на медикаменты и т.д. А если человек умирает от инфаркта миокарда сразу, значит ли это, что он уже ничего не стоит государству? Нет! Смерть от инфаркта миокарда человека трудоспособного возраста – это значительная экономическая потеря для государства, существенно превышающая затраты на лечение в случае его благополучного исхода. В силу демографических процессов, происходящих в России, в настоящее время трудовые ресурсы постоянно сокращаются, поэтому потеря каждого трудоспособного человека, способного благодаря своим знаниям и навыкам производить ВВП, очень значима. Так в 2009 году ВВП на 1 занятого в экономике составил 436 тыс. руб., а затраты системы здравоохранения на лечение 1 пациента с инфарктом миокарда составили 57 тыс руб.
Только в 2009 году из-за смерти от инфаркта миокарда потерян 113 041 год жизни граждан России трудоспособного возраста, причем только 8 613 лет из них вследствие смерти женщин.

Из общего объема ущерба, принесенного инфарктом миокарда России, лишь 18,6% – это затраты системы здравоохранения, т.е. те затраты, которые направлены на сохранение жизни и трудоспособности человека с инфарктом миокарда, все остальное – это потери в экономике. В странах Европы и США ситуация обстоит по-другому: там около 50% ущерба – это затраты системы здравоохранения, а остальные 50% – потери в экономике. Эти показатели иллюстрируют то, что инвестиции в систему здравоохранения, в современные технологии оказания медицинской помощи пациентам с инфарктом миокарда приводят к тому, что люди, перенесшие его, особенно в трудоспособном возрасте, умирают реже.

Рис. Структура экономического ущерба от инфаркта миокарда в России в 2009 году.

О каких же современных технологиях идет речь? Прежде всего – это так называемое стентирование пораженных сонных артерий – введение в пораженный сосуд, питающий сердце, полой трубки – стента, благодаря чему просвет сосуда восстанавливается, кровоснабжение возобновляется, и процесс некроза прекращается.

Сейчас в США на 10 тысяч жителей проводится около 40 процедур стентирования, в странах Западной Европы этот показатель достигает 25, в России – менее 4. Что касается технологий, которые предотвращают риск внезапной смерти при сердечной аритмии, разница еще очевидней: в России на миллион человек приходится менее 10 имплантируемых дефибрилляторoв. В Европе – 200 таких устройств на миллион жителей. В США – 600. Ситуация с кардиостимуляторами не намного лучше. Например, первый в мире кардиостимулятор, позволяющий без ограничений проходить МРТ диагностику, уже установлен более 5000 пациентов по всему миру, в то время как в России количество его применений пока насчитывает менее 50 устройств. А это значит, что десятки тысяч больных, у кого установлены кардиостимуляторы, лишены возможности проходить обследование на магнито-резонансном томографе, доктора не могут проследить динамику заболевания, не могут назначить правильное лечение и увидеть результаты диагностики».

Низкая частота выполнения современных методик обуславливает низкие затраты системы здравоохранения по сравнению со многими странами Европы (рис. 2).

Рис. 2. Прямые затраты системы здравоохранения на 1 пациента с ОКС в течение 12 месяцев (евро).

Однако такая экономия бюджета системы здравоохранения оборачивается потерями трудового потенциала в экономике, о чем уже сказано выше.

Таким образом, на сегодняшний день инфаркт миокарда обходится России достаточно дорого, причем большая часть экономического ущерба от инфаркта миокарда – его невосполнимые потери в экономике. Необходимы инвестиции в системы здравоохранения для увеличения доступности современных высокотехнологичных видов медицинской помощи, тем более, что уже есть примеры достаточно быстрого положительно эффекта таких мер.

Массовое внедрение современных медицинских технологий – тоже непростой вопрос, требующий развития инфраструктуры системы здравоохранения, включая “Скорую помощь”, которая должна своевременно доставлять пациентов в центры, где есть необходимое оборудование и специалисты. Однако в последние годы в этом отношении наметилась положительная тенденция: в регионах реализации сосудистой программы удалось повысить частоту выполнения стентирования пациентам с инфарктом миокарда до 20% и более и снизить смертность от инфаркта миокарда.

Анна Концева, ведущий научный сотрудник ГНИЦ профилактической медицины

Больничная летальность от инфаркта миокарда в Москве снизилась за 3 года на 10%

Уже четыре года в Москве работает «инфарктная» сеть, благодаря которой внутрибольничная летальность от инфарктов теперь сравнима с любой европейской страной. В системе жесточайшим образом прописана вся логистика, в 23-х больницах Москвы работают рентген-операционные, где в круглосуточном режиме можно провести ангиопластику и поставить стент. Это уже соответствие мировым стандартам.

О достижениях последних лет и о том, что еще предстоит сделать, «Медицинскому вестнику» рассказала главный внештатный кардиолог Москвы, профессор Елена Васильева.

– Елена Юрьевна, какие достижения и новшества в отлаженной схеме «инфарктной» сети вы бы отметили за период ее существования?

– В результате проведенной руководством города программы модернизации здравоохранения, к моменту планирования сети уже многие московские медицинские центры были укомплектованы необходимой аппаратурой, однако на полную мощность она не использовалась. Поэтому нашими главными задачами было, с одной стороны, обеспечить круглосуточную работу техники, с другой – подготовить врачей к деятельности в неотложном режиме и привить им навыки экстренного реагирования на каждом из этапов, в том числе при взаимодействии со всеми подразделениями скорой помощи. В процессе была создана очень удобная автоматизированная система «Стационар», представляющая собой компьютерную программу для учета информации о пациентах, получивших стационарное лечение. Благодаря ей стало возможным быстро узнавать о наличии свободной операционной в ближайшем подразделении и привозить больного именно в тот стационар, где есть ангиография.

На основе действующей «инфарктной» сети из 23-х медицинских центров были отобраны 9, где с февраля прошлого года работает сеть для пациентов с острым инсультом.

За период работы обеих сетей были достигнуты показатели сроков госпитализации, времени транспортировки пациентов, времени по протоколу «дверь-баллон», соответствующие мировым стандартам. В результате мы добились снижения внутригоспитальной летальности, что привело к уменьшению повторных и новых инфарктов у москвичей. Если обратиться к статистике, то можно заметить существенное сокращение больничной летальности от инфаркта миокарда с 16,1% в 2013 г. до 6,7% в 2017-м. В январе и феврале текущего года эти показатели сохраняются на уровне 7% и 6,3% соответственно. Если говорить об общем числе инфарктов у москвичей, то оно снизилось с 22 610 в 2013 г. до 16 952 в 2017-м. Также заметно уменьшилось количество пациентов, умерших от острого инфаркта.

Сегодня на основании приказа № 873 от 26.10.2016 ДЗМ реализуется система профилактики повторных инфарктов миокарда и кардиоэмболических инсультов: врачами профилактических кабинетов осуществляется диспансерное наблюдение пациентов с мерцательной аритмией, семейной гиперлипидемией, перенесших острый инфаркт миокарда. В рамках работы кабинетов вторичной профилактики кардиологи начали проводить контроль за проведением оптимальной антиагрегантной и антикоагулянтной терапии, а также за достижением на фоне проведения гиполипидемической терапии целевого уровня ХСЛПНП.

– Но все же «человеческий фактор» сложно держать под контролем круглые сутки. Какие проблемы «российского характера» в работе кардиологической сети, на ваш взгляд, пока еще остаются нерешенными?

– Система работает слаженно, и проблем, связанных с непрофессиональными действиями врачей, в ней уже нет. Но если говорить о «человеческом факторе», то пока остается проблема, связанная с пациентами, которые, к сожалению, все еще недостаточно быстро вызывают скорую помощь при первых признаках инфаркта или инсульта.

Выступая на Первом московском конгрессе кардиологов 22 сентября 2017 г., главный внештатный специалист Минздрава РФ по профилактической медицине, директор ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Сергей Бойцов сделал акцент на том, что в статистике смертности от сердечно-сосудистых заболеваний необходимо менять подходы, поскольку цифры часто завышаются из-за неточных посмертных диагнозов. Подобная ситуация характерна и для Москвы?

– Да, такая проблема действительно существует в связи с тем, что на целый ряд заболеваний слишком широко ставятся диагнозы «ишемическая болезнь сердца» и «цереброваскулярная болезнь», которые не всегда бывают доказаны даже секционно. И в этом отношении необходима большая работа с врачами поликлиник, у которых сформировалась своеобразная привычка ставить эти диагнозы в случаях, когда у пациента нет выраженных симптомов другого заболевания, а есть, например, старческая деменция.

Тематика конгресса охватила практически все направления развития кардиологической службы, включив как клинические, так и организационно-методические аспекты. Что бы вы отметили в качестве особенно интересного момента в работе форума?

– Что-то одно выделить сложно, поскольку на конгрессе были затронуты все современные аспекты – от молекулярной кардиологии до практического ведения сложных больных, от работы пор в митохондриях до новых подходов в лечении сердечно-сосудистой недостаточности.

Проблема атеросклероза – одна из наиболее значимых в современной кардиологии. Учитывая чрезвычайно высокую смертность в России от ССЗ, вопросы диагностики атеросклероза и адекватности липидснижающей терапии для нашей страны особенно актуальны. За 30 лет использования статины доказали свою эффективность в первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых событий, став доминирующей группой препаратов, применяемых при дислипидемиях. Всегда ли московские врачи первого звена назначают статины, когда это необходимо?

– Сегодня Москва показывает потрясающий, даже в сравнении с мировой статистикой, результат по назначению статинов: по выборочным данным, более 90% больных после острого коронарного синдрома принимают эту группу препаратов. Сейчас мы начинаем более подробный анализ работы всех кабинетов профилактики.

Проводится ли в Москве немедикаментозная профилактика атеросклероза? Как пациента вовлекают в партнерские отношения для профилактики сердечно-сосудистых осложнений?

– В городе систематически проводятся профилактические мероприятия по борьбе с курением, дается актуальная информация по диетам, в том числе по средиземноморской, которую часто рекомендуем нашим пациентам. Обо всем этом мы говорим много, однако хочется видеть лучшие результаты профилактики и более активное участие в ней самих москвичей.

Весь кардиологический мир сегодня обсуждает новые возможности лечения атеросклероза с помощью принципиально нового класса препаратов – ингибиторов PCSK9. Были проведены два крупных исследования, и в обоих получены впечатляющие результаты, которые делают новые лекарства потенциальными блокбастерами. Что вы могли бы сказать о двух представителях класса, которые вошли в список ЖНВЛП?

– Это действительно перспективные препараты, но необходимо четко понимать, что к ним существуют четкие показания, в первую очередь – семейная гипердилидемия и непереносимость статинов.

В ноябре 2017 г. два ведущих американских кардиологических сообщества обновили гайдлайны, впервые за несколько десятилетий опустив цифры артериального давления до показателей 130/80, при которых ставится диагноз «артериальная гипертензия». Новые рекомендации поддержали 11 профессиональных ассоциаций, однако российские кардиологи неоднозначно их приняли. Те, кто отнесся к ним положительно, уверены, что на ранних стадиях акцент делается на коррекции факторов риска и изменении образа жизни, то есть на вторичной профилактике. Те, кто не согласен, считают, что для ряда пациентов такой подход не исключает негативного влияния на их психологический статус. Вы считаете такое использование предлагаемых критериев оценки АД в России корректным, обоснованным и целесообразным?

– Несмотря на то, что между американскими и европейскими гайдлайнами в отношении целевых цифр артериального давления существуют некоторые противоречия, я считаю правомочными и те, и другие клинические рекомендации, поскольку разница в этих показателях не столь принципиальна. Думаю, что такие диапазоны показателей могут стать для врача (и российского, и европейского, и американского) возможностью выбрать по своему вкусу, что нам сейчас редко удается.

В декабре прошлого года профессиональное сообщество во главе с академиком Багратом Алекяном разработало и согласовало новые клинические рекомендации по ЧКВ у пациентов с ишемической болезнью сердца, согласно которым дифференцируются стенты раннего (как правило, покрытые сиролимусом либо паклитакселем) и нового поколения (в которых используется новое лекарственное покрытие – зотаролимус, эверолимус и биолимус). Зависит ли исход операции и качество жизни пациента от выбранного врачом стента?

– На исход операции влияют скорее технические особенности стента. А вот отдаленные результаты действительно зависят от выбора лекарственного покрытия: использование стентов нового поколения обеспечивает более низкую частоту рестеноза и необходимости повторного коронарного вмешательства на целевом сосуде.

Елена Юрьевна, в последнем вопросе хотелось бы обратиться к проблемам конфликтологии и юридической проблематики. Понятно, что разнообразие конфликтов в сфере здравоохранения столь велико, что охватить и предугадать все их варианты невозможно. Однако медицинские юристы сходятся во мнении, что для сегодняшних дней характерен рост жалоб со стороны пациентов на медицинских работников. Как вы считаете, что может стать лучшей профилактикой непонимания между врачом и пациентом?

– С пациентами и родственниками надо уметь разговаривать, это безусловно. Но, кроме того, в здоровом обществе должен существовать кредит доверия. К сожалению, у нас сейчас нагнетается напряжение между врачами и пациентами, что меня очень тревожит. Надо понимать, что риски лечения не являются ошибками. Любое лекарство и любое вмешательство имеют свой процент осложнений. Более того, чем действеннее препарат, тем обычно и выше риск осложнений. Безобидны только плацебо, то есть пустышка. Врач отвечает за процесс, но, к сожалению, он никогда не может гарантировать результат. Если он добросовестно использовал для лечения данного заболевания принятые в профессиональном сообществе рекомендации, то не должен наказываться, даже если лечение привело к осложнениям. Тем более не должна идти речь об уголовной ответственности! И стоит напомнить: не врачи виноваты в том, что все люди смертны.

Читать еще:  Кашель при аритмии сердца
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector
26.11.2014 г.