Valdai.su

История болезни по кардиологии мерцательная аритмия

История болезни
ИБС, нарушение ритма сердца – мерцательная аритмия, тахисистолическая форма, сердечная недостаточность II А стадия

Днепропетровская Государственная Медицинская академия

Ректор- академик, проф.

Зав. кафедрой- проф..

Руководитель курации:

История болезни

Основной: ИБС, нарушение ритма сердца – мерцательная аритмия, тахисистолическая форма, сердечная недостаточность II А стадия.

Куратор ст. IV-курса, медицинского

Дата создания 23.03.98 18:21

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ.

3. Место работы—экспедитор

4. Дата поступления—11.03.98г.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО.

Больная предъявляет следующие жалобы: на сжимающие боли в области сердца, одышку при физической нагрузке и в покое, ощущение тяжести и прекардиальной области, сердцебиение.

ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Считает себя больной с 1997 года, когда впервые после перенесенного гриппа, появились сжимающие боли в области сердца, одышка при физической нагрузке, сердцебиение.

Обратилась в больницу по месту жительства, назначенного лечения не принимала. 10.03.98г. -после физической нагрузки почувствовала резкую сжимающую боль в области сердца.11.03.98г. -обратилась к участковому терапевту и была направлена на стационарное лечение в 9-ю гор. больницу.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ.

Родилась в г. Днепропетровске, развивалась согласно возрасту. Замужем с 21 года, имеет двоих детей; выкидышей, абортов не было. Перенесла брюшной тиф, частые простудные заболевания, операцию по удалению аппендикса. Туберкулезом, болезнью Боткина, сифилисом не болела.

Работает экспедитором. За последний период времени условия работы – удовлетворительные. Больная большей частью ведет малоподвижный образ жизни, волнений и стрессовых ситуаций не было. Жилищные условия соответствуют гигиеническим нормам. Качество и характер питания удовлетворительные. Вредных привычек не имеет.

Дочь страдает пороком сердца.

СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО.

Общее состояние здоровья больной не удовлетворительное, сознание ясное. Положение в постели активное. Телосложение нормостеническое, рост- 160 см, вес- 70 кг. Конституционный тип по Черноруцкому – нормостеник. Температура тела-36,7*С, ознобов нет.

Кожные покровы чистые, бледные, потоотделение умеренное, видимых пигментаций и рубцов нет. Видимые слизистые бледные и влажные. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются, симптом “глотка” отрицательный. Мышцы развиты слабо, суставы без особенностей, при пальпации безболезненны. Активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

Больная жалуется на сильную приступообразную боль за грудиной, сжимающего характера, иррадиирующую в левое плечо, левую руку, межлопаточное пространство, возникающую после эмоциональной и физической нагрузки. Боли сжимающего характера, уменьшаются при снятии нагрузки. Купируются приёмом 1-2 таблеток. Продолжительность болей 5-10 мин. Больная также жалуется на одышку, с преимущественным затруднением вдоха, усиливающуюся при физической нагрузке; больная предъявляет жалобы на ощущение сердцебиения.

При осмотре грудная клетка в области сердца не деформирована. Верхушечный толчок визуально не определяется.

При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 1см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra. Толчок разлитой, высокий, сильный, резистентный. Втяжение грудной клетки на месте верхушечного толчка, систолическое и диастолическое дрожание, симптом “кошачьего мурлыканья” у верхушки сердца, над аортой отсутствуют. Сердечный толчок не определяется.

Границы относительной тупости сердца:

Правая— IV межреберье на 1см. кнаружи от правого края грудины.

Левая— V межреберье на 1см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra.

Верхняя— нижний край III ребра по l. parasternalis sinistra.

Поперечник относительной тупости сердца— 14,5см., длинник—- 16см.

Поперечник сосудистого пучка во II межреберье составляет 6см.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая— IV межреберье по левому краю грудины.

Левая— V межреберье на 0,5см. кнутри от l. medioclavicularis sinistra.

Верхняя— IV межреберье по l. sternalis sinistra.

При аускультации тоны сердца глухие, мерцательная аритмия, тахисистолическая форма.

ЧСС — 120 ударов минуту.

Видимых пульсаций сонных, подключичных и других артерий нет. Пульсация яремных вен не обнаруживается. Надчревная пульсация отсутствует. При пальпации артерии и вены эластичные, упругие, безболезненные. Величина пульса на обеих руках одинакова, пульс слабого напряжения, аритмичный, частый.

Заключение:исходя из жалоб больной и объективного исследования, можно предположить, что у больной — ИБС, нарушение ритма сердца типа мерцательной аритмии, тахисистолическая форма.

Система дыхания.

Дыхание осуществляется через нос, в спокойном состоянии без напряжения, при физической нагрузке — затрудненное, появляется одышка исчезающая в состоянии покоя. Отделяемого из носа нет. Обоняние не нарушено.

Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, без видимых деформаций.

Окружность грудной клетки:

· при спокойном состоянии — 94см.

· при глубоком вдохе — 98см.

· при глубоком выдохе — 90см.

Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Ребра направлены косо, сверху вниз. Эпигастральный угол приблизительно 90 град. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, преимущественно грудного типа, средней глубины. Число дыхательных движений в 1мин. — 20, вдох в 2 раза короче выдоха. Во время одышки — 28мин. При пальпации грудная клетка безболезненна, поперечная и продольная нагрузка болевыми ощущениями не сопровождается.

Данные топографической перкуссии.

Верхняя граница легких.

а) справа — выше ключицы на 4,5см.

б) слева — 4см. над ключицей.

2) сзади — уровень остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига:

Нижние границы легких.

Правое легкое Левое легкое

L.sternalis V мр

L.parasternalis V ребро

L.medioclavicularis VI ребро

L.axillaris anter. VII р. VII р.

L.axillaris med. VIII р. VIII р.

L.axillaris poster. IX р. IX р.

L.scapularis X р. X р.

L.paravertebralis остистый отросток XI

При сравнительной перкуссии над обоими легкими ясный легочной звук.

Подвижность легочного края по l. Axillaris mediana

При аускультации над легочной тканью определяется ослабленное везикулярное дыхание. Бронхофония и голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки проводятся с одинаковой силой.

Система пищеварения.

Аппетит хороший, жажда, сухость во рту не беспокоят. Жевание, глотание, и прохождение пищи по пищеводу свободное. Изжога, отрыжка, тошнота и рвота не отмечаются. Иногда беспокоят запоры. Стул регулярный, акт дефекации безболезненный, отхождение газов свободное.

Губы бледно-розового цвета. Слизистая ротовой полости бледно-розового цвета, чистая, без изъязвлений и геморрагий, сосочки языка выражены умеренно.

Живот правильной округлой формы, симметричен, передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствуют. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный; напряжения нет. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Менделя, Ровзинга отрицательны.

При глубокой методической пальпации по методу Образцова-Стражеско в левой подвздошной области обнаруживается сигмовидная кишка в виде гладкого плотноватого тяжа длиной около 20см. и диаметром – 1,5см., очень вяло и редко перистальтирующего; в правой подвздошной области слепая кишка пальпируется в виде умеренно напряженного несколько расширяющегося книзу цилиндра с закругленным дном диаметром – 3см.

Большая кривизна желудка пальпируется в эпигастральной области в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него.

Другие органы брюшной полости (печень, селезенка, тонкий кишечник) пальпаторно не определяются.

Граница абсолютной тупости печени.

· по l.parasternalis dexra – верхний край VI ребра.

· по l.medioclavicularis dextra – VI ребро.

· по l.axillaris ant. dextra – VII ребро.

· по l.scapularis dextra – IX ребро.

· по l.paravertebralis dextra – X

· по l.parasternalis sinistra – край ребрной дуги.

· по l.medialis anterior – на границе 13 расстояния от мечевидного отростка до пупка.

· по l.parasternalis dextra – на 2см. ниже реберной дуги.

· по l.medioclavicularis dextra – реберная дуга.

· по l.axillaris anterior dextra – X ребро.

l.axillaris anterior dextra — 10см.

l.medioclavicularis dextra — 9см.

l.parasternalis dextra — 8см.

В точке желчного пузыря болезненность не определяется.

Симптомы Ортнера, Кэра, Георгиевского отрицательны.

Верхняя — по l.axillaris anterior sinistra – верхний край IX ребра.

Нижняя — по l.axillaris anterior sinistra – нижний край XI ребра.

Передняя — на 1,5см. влево от l.axillaris anterior sinistra X мр.

Ширина селезёночной тупости 6см.

Мочеполовая система.

Суточный диурез – 1,5л. мочеиспускание свободное, безболезненное, преимущественно в дневное время суток. Поясничная область без особенностей. Пальпаторно почки не определяются, болезненность при пальпации отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный. Почечные (реберно-мышечные и реберно-позвоночные) и мочеточниковые (верхние и нижние) точки безболезненны.

Нейропсихическое состояние и органы чувств.

Сознание ясное, настроение хорошее, сон спокойный. Сухожильные и кожные рефлексы вызываются легко, живые, без особенностей. Патологических рефлексов не выявлено. Симптомы Кернига, Бабинского отрицательные. Кожная чувствительность сохранена в полном объеме.

Шепотную речь слышит на расстоянии 6м. Зрение снижено. Зрачковая реакция на свет содружественная, прямая, живая.

Читать еще:  Витамины для сердца при аритмии

Для уточнения диагноза и возможности проведения дифференциальной диагностики необходимо проведение дополнительных методов исследования.

Дополнительные методы исследования.

История болезни аритмия

История болезни: мерцательная аритмия

Общие данные и жалобы для истории болезни: Больной Н. 56 лет, директор и один из основных акционеров закрытого акционерного общества, живет в Киеве. Поступил в клинику в плановом порядке для обследования и лечения с жалобами на воздержанные, не иррадиирующие боли в области верхушки сердца, одышку при небольшой физической нагрузке (на 2- й этаж поднимается медленно). Иногда (приблизительно 1 раз в 2 недели) отмечает приступы сердцебиения, которые сопровождаются чувством замирания и трепетание сердца, они длятся от нескольких минут до нескольких часов, которое вызывает у больного беспокойства. Эти непонятные для больного приступы появляются внезапно без видимых причин и так же внезапно прекращаются; Возникновение приступов сердцебиения, как правило, сопровождается неприятными ощущениями в эпигастрии, иногда — умопомрачением. Часто эти приступы заканчиваются большим мочеиспусканием. Последних несколько дней таких приступов, как раньше, у больного нет, однако он стал ощущать постоянные перебои в работе сердца, хотя и не такие выраженные.

История заболевания для истории болезни: считает себя больным на протяжении 3- х месяцев, когда после продолжительного времени без отпуска, и физических нагрузок (с 1991 года, когда закрылись обкомы КПСС, где он работал зав. промышленным отделом ), он вынужден был возглавить коммерческое предприятие и дело, в котором совсем ничего не понимал. Большие финансовые обороты, отсутствие квалифицированного персонала, постоянно непостоянная законодательная база, заставляли его все вопросы решать самому. В 1997 году он ощутил, что ему необходим отдых, поскольку появились непостоянные, не иррадиирующие боли в области сердца, головная боль, слабость, недомогание, плохой сон. До этого на протяжении последних 3-4 лет не часто (1-2 раза в месяц), в основном после злоупотребления кофе, отмечал кратковременное ощущение замирания сердца. Однако, поскольку эти ощущения возникали редко, быстро проходили, не вызвали у него особых неудобств, считал, что это один из признаков переутомления. В последнее время ночной сон не приносил отдыха, по утрам вставал не отдохнувшим, утомленным, с подавленным настроением, а временами –аргессивным. В связи с этими явлениями решил в августе провести полноценный отпуск возле моря. Купил путевку в один из санаториев Крыма и с первых дней начал активно оздоровляться. Регулярно купался, делал зарядку, принимал ванны и сеансы массажа, вечерами ходил в среднем темпе по пересеченной местности не меньше 7-8 км. Хоть сначала (1-ая неделя) было очень тяжело, сильно болели мышцы рук, ног, живота и спины, больной, желая оздоровиться, усилием воли за 24 дня выполнил всю запланированную программу. За это время похудел на 4-5 кг, субъективно стал чувствовать себя немного лучше, однако за 2 дня к отъезду из санатория, после приема очередной ванны у него внезапно появился приступ сердцебиения с недомоганием, умопомрачением, слабостью, вплоть до потери сознания. Процедура была прекращена, к больному вызванный врач, однако к моменту его прихода пациент уже чувствовал себя сравнительно удовлетворительно, и приступ сердцебиения прекратился. Больной помнит, что тогда врач зафиксировал только ускоренное сердцебиение и пульс до 100 на минуту. Больной поехал домой, а через 2 недели после приезда подобный приступ повторился. В этот раз он был продолжительней — до 30 минут, сопровождался теми же явлениями и самостоятельно прекратился. После этого такие нападения повторялись еще 3 раза с различием во времени от 5 до 15 дней и проходили самостоятельно. К врачам специально по этому поводу не обращался. Около недели назад после очередного приступа впервые ощутил, что ощущение перебоев осталось и после прекращения приступа, хотя субъективно переносилось значительно легче. Однако на протяжении дальнейших дней усилилась одышка, в связи с чем и был вынужден обратиться к врачу. После клинического обследования и снятия ЭКГ был направлен в общетерапевтический стационар.

История жизни для истории болезни: рос и развивался нормально. Закончил школу, политехнический институт, работал на заводе мастером, потом секретарем ВЛКСМ, потом инструктором в Советском райкоме КПСС, потом — зав, отделом Киевского обкома КПСС и, в конце концов, стал бизнесменом. Заболеваний детского возраста не помнит, Туберкулез и венерические заболевания возражает. Жилищнобытовые условия за весь период жизни хорошие. Мать жива, страдает хронической ИБС. Отец умер в1963 года от острой сердечной недостаточности. Женат, имеет 2- х здоровых детей. Курит до 2- х пачек сигарет в день. Алкоголь употребляет почти каждый день, однако в количествах до 150-200 мл коньяка или водки в день. Ежедневный прием алкоголя оправдывает не желанием, а производственной необходимостью. Ко всему, что возникало с ним теперь считал себя практически здоровым. Однако сейчас его состояние вызывает у него тревогу.

Объективный осмотр для истории болезни: общее состояние средней тяжести, сознание ясное, положение активное. Рост 177 см, вес 94 кг. Периферических отеков нет. Пульс аритмичный, 102 в минуту дефицит пульса -18 в 1 минуту, АД — 150 /90 мм/ рт.ст. Перкуторно границы сердца не смещены. Ритм сердца неправильный, частота сердечных сокращений — до 120 на 1 минуту, оба тона сердца непостоянной громкости. В легких на фоне несколько ослабленного везикулярного дыхания одиночные сухие хрипы. Живот мягкий, безболезненный при поверхностной и глубокой пальпации. Печень на 2-3 см выступает из-под реберной дуги, с обостренным безболезненным краем. Симптом Пастернацкого — негативный с обеих сторон. Физиологические испражнения в норме.

История болезни по пропедевтике (ИБС, пароксизмальная мерцательная аритмия)

Федотов Борис Алексеевич

Образование высшее военно-техническое

Профессия – специалист по радиолокации

Не работает, пенсионер по старости

Дата поступления в клинику – 28 марта 2011

Диагноз при поступлении – мерцательная аритмия

основное заболевание: Ишемическая болезнь сердца, аритмическая форма, нарушение сердечного ритма по типу пароксизмальной мерцательной аритмии

осложнения: Хроническая сердечная недостаточность IIa стадии, II ФК

сопутствующие заболевания: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей; артериальная гипертензия 1 стадии, II степени, высокий риск; глаукома; аденома простаты.

ГЛАВНЫЕ ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Больной предъявляет следующие жалобы:

1. Боль за грудиной, иррадиирующая в правое плечо, сжимающая, давящая, умеренная по интенсивности, периодическая непродолжительная, не зависящая от физической нагрузки и психоэмоционального напряжения, купирующаяся приемом кордарона.

2. Периодически появляющиеся непродолжительные (до 10 минут) неприятные ощущения в области сердца, описываемые больным, как «толчки, постукивания и перекатывания», появляющиеся при умеренной физической нагрузке, недосыпании, умеренные по интенсивности.

3. Перебои в работе сердца, появляющиеся периодически, возникающие преимущественно в дневное время суток, особенно при физической нагрузке или психоэмоциональном напряжении.

4. Общая слабость, повышенная утомляемость, снижение аппетита.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Пациент считает себя больным с 2003 года. Первые проявления заболевания – сжимающая боль за грудиной, появляющаяся внезапно; общая слабость, повышенная утомляемость, головная боль. Впервые обратился за медицинской помощью по поводу болей в ногах при ходьбе. Был госпитализирован.При обследовании был выявлен облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, а также признаки мерцательной аритмии, после чего больной был госпитализирован в кардиологическое отделение. В план лечения входили антикоагуляционная терапия (подкожное введение гепарина), инфузионная терапия, назначение бета-блокаторов. Состояние больного оценивалось как удовлетворительное.

В течение болезни наблюдалось ослабление ее симптомов во время и сразу после прекращения стационарного лечения с последующим их восстановлением в течение месяца. Изменения клинической симптоматологии в течение болезни не отмечались. В качестве поддерживающей терапии больной принимает бета-блокаторы. Проводились следующие лабораторно-диагностические исследования: ЭКГ, ЭхоКГ, анализы крови и мочи. На ЭКГ были выявлены признаки мерцательной аритмии.

Больной был госпитализирован по рекомендации участкового терапевта после консультации кардиолога. Изменений клинической симптоматологии не отмечает. Были проведены следующие лечебные мероприятия: антикоагуляционная терапия (введение гепарина в живот подкожно), инфузионная терапия, медикаментозная терапия.

Расспрос по системе кровообращения.

Больной жалуется на боль за грудиной, иррадиирующую в правое плечо, сжимающую, давящую, умеренную по интенсивности, периодическую непродолжительную, не зависящую от физической нагрузки и психоэмоционального напряжения, купирующауюся приемом кордарона. Одышка и приступы удушья отсутствуют. Ощущение тяжести в правом подреберье, отеки не отмечаются. Больной жалуется на шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, называет обычным для себя повышение АД до 160/100 мм.рт.ст. Головная боль, головокружение, тошнота, рвота отсутствуют.

Читать еще:  Что нельзя при мерцательной аритмии сердца

Ишемическая болезнь сердца, мерцательная аритмия, пароксизмальная форма, ХСН I стадия, II ФК

Подобные документы

Клинический диагноз — артериальная гипертензия, пароксизмальная мерцательная аритмия. История заболевания, исследование органов дыхания, кровообращения, сосудов, пищеварения. Результаты лабораторных исследований и ЭКГ. Обоснование диагноза, план лечения.

Анамнез жизни больного, его жалобы на боли, характерные при мерцательной аритмии, анализ симптомов заболевания. Осмотр и пальпация области сердца, перкуссии границы относительной и абсолютной сердечной тупости. Обследование всех систем организма.

Анамнез заболевания больного. Объективное исследование костно-мышечной системы, грудных желез и лимфатических узлов. Топографическая перкуссия легких. Данные лабораторных и инструментальных исследований. Клинический диагноз «Ишемическая болезнь сердца».

Анамнез заболевания, основные жалобы больного при поступлении. Развитие и течение болезни. Объективное исследование: общий осмотр больного, данные лабораторных и инструментальных исследований. Клинический диагноз: ишемическая болезнь сердца, стенокардия.

Изучение жалоб и анамнеза жизни пациента, обследование его систем и органов. Анализ лабораторных исследований. Постановка и обоснование диагноза: ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, стенокардия напряжения. План лечения заболевания.

Жалобы больного при поступлении в лечебное учреждение. История жизни больного и семейный анамнез. Исследование сердечно-сосудистой системы. Обоснование клинического диагноза: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, мерцательная аритмия.

Анамнез жизни и заболевания. Обследование внутренних органов пациента. Проведение лабораторных анализов крови с целью постановки диагноза. Назначение и обоснование медикаментозного лечения ишемической болезни сердца и прогрессирующей стенокардии.

Клинический диагноз: ишемическая болезнь сердца, прогрессирующая стенокардия. Жалобы больного при госпитализации на перебои в работе сердца и слабость. Обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения. Результаты обследования, план лечения.

Клинический диагноз — дивертикулез толстой кишки. Сопутствующие заболевания – ишемическая болезнь сердца, стенокардия, гипертоническая болезнь, хронический колит. История заболевания, результаты лабораторных исследований. Обоснование диагноза, лечение.

Особенности диагностирования и лечении больного ишемической болезнью сердца с нарушением ритма сердца по типу трепетания предсердий. Характеристика жалоб пациента, результаты обследования и анализов. Принципы медикаментозной коррекции нарушений.

Жалобы больной при поступлении на стационарное лечение на боли за грудиной жгучего характера, иррадиирующие в левое плечо, в нижнюю челюсть. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования. Обоснование диагноза: ишемическая болезнь сердца.

Распространенность и причины развития мерцательной аритмии. Возможные электрофизиологические механизмы. Варианты клинического течения и их определения. Обязательный объем обследования пациента. Частота развития клинических проявлений. Риск смерти.

Учащённое сердцебиение, одышка, слабость, боль за грудиной, быстрая утомляемость при физической нагрузке. История жизни больного и настоящее состояние. Обследование больного. Пароксизмальная мерцательная аритмия, сердечная недостаточность I степени.

Исследование причин и факторов развития мерцательной аритмии. Анализ электрофизиологических механизмов данного заболевания. Изучение обязательного объема обследования пациента. Рекомендации по профилактике тромбоэмболии у больных с мерцательной аритмией.

Жалобы больной на момент поступления на стационарное лечение. Состояние основных органов и систем пациентки, данные лабораторных и дополнительных исследований. Постановка диагноза: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения. План терапии.

Жалобы больного при поступлении на боли сжимающего характера за грудиной, нехватку воздуха, головную боль. Анамнез, данные объективного исследования. Клинический диагноз: ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда. Лечение, благоприятный прогноз.

Изучение жалоб, истории жизни больного и анамнеза заболевания. Установление диагноза на основе анализа состояния основных органов и систем, данных лабораторных и инструментальных методов исследования. План лечения стенокардии и гипертонической болезни.

Жалобы больного при поступлении на лечение в стационар. Обследование основных органов и систем, данные лабораторных исследований. Постановка диагноза: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения. План терапевтического лечения, прогноз для жизни.

Характерные жалобы при ишемической болезни сердца с артериальной гипертензией, методика построения схемы исследований и анализов. Определение и обоснование клинического диагноза больного, назначение медикаментозной терапии и рекомендации при выписке.

Особенности диагностирования ишемической болезни сердца. Осложнения и сопутствующие заболевания. Основные жалобы больного, анамнез заболевания. Объективное обследование, общий осмотр. Данные исследований, постановка клинического диагноза, его обоснование.

История болезни по кардиологии мерцательная аритмия

Ишемическая болезнь сердца, нарушение ритма сердца — мерцательная аритмия, тахисистолическая форма, сердечная недостаточность II А стадия.

Диагноз клинический: Ишемическая болезнь сердца, нарушение ритма сердца — мерцательная аритмия, тахисистолическая форма, сердечная недостаточность II А стадия.

Осложнения: Нет.

Сопутствующие заболевания: Нет.

Жалобы больной: Сжимающие боли в области сердца, одышка при физической нагрузке и в покое, ощущение тяжести и прекардиальной области, сердцебиение.

Дифференциальный диагноз: Экссудативный перикардит, инфаркт миокарда, вариантная стенокардия.

ЭКГ: пароксизмальная мерцательная аритмия, тахисистолическая форма, гипертрофия левого желудочка, дистрофические изменения миокарда.

Возраст больной: 71 год. Пол больной: жен.

Эпикриз: Есть.

Особенности истории болезни: Есть симптомокомплекс патологических данных, этиология и патогенез основного заболевания. Лечение с рецептами.

Формат истории: .doc

Страниц/шрифт: 22/14

Размер архива: 242.00 kb.

Дата публикации: 2010-10-01

Просмотров: 12226

История болезни: Пароксизмальная форма мерцательной аритмии

На момент поступления: резкое хаотичное сердцебиение (перебои в сердце), головокружение, слабость в ногах.

На момент курации: боли в области голеностопного сустава.

Впервые приступ мерцательной аритмии отмечался в 1998 году, проходил лечение в 57 больнице. Повторный приступ в 1999году. Настоящее заболевание началось 10.11.2000. в 3 часа ночи, больной почувствовал приступ сердцебиения. Утром обратился в ревматологический диспансер 1 ГКБ, больной страдает ревматоидным полиартритом. При осмотре состояние средней тяжести, отмечается полная неупорядоченность пульса и сердечных сокращений, наполнение, напряжение и скорость пульса меняются от удара к удару, громкость тонов сердца непостоянна, АД 170/110, ЧСС – 92. Была сделана ЭКГ – нарушение ритма, отсутствуют зубцы Р и все отрезки между комплексами QRS заполнены f волнами. Больной был направлен в приемное отделение 1 ГКБ и с диагнозом: ИБС, пароксизм мерцательная аритмия, НК II, госпитализирован в блок интенсивной терапии. В отделении проводилась интенсивная терапия, состояние стабилизировалось, сердечный ритм восстановлен. 10.11.2000 больной был переведен в кардиологическое отделение.

Родился в городе Москве в 1941 году. Рос и развивался нормально.

Вредные привычки: алкоголем не злоупотребляет, не курит Употребление наркотиков и токсикоманию отрицает.

Перенесённые заболевания: корь, скарлатина, ангина (тонзиллоэктомия в детстве), аппендэктомия, ревматоидный артрит (инвалид II гр. с 1998 года), гипертония, ИБС, пароксизмальная форма мерцательной аритмии. Желтуху, венерические заболевания, туберкулёз и инфекционные болезни отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались.

Аллергический анамнез: отмечает непереносимость пенициллина – крапивница.

Наследственность не отягощена.

Общее состояние удовлетворительное.

Положение больного активное.

Температура тела 36,7.

Выражение лица спокойное.

Кожные покровы бледно-розовые. Кожа сухая, тургор сохранен, мужской тип оволосения.

Видимые слизистые розовой окраски.

Подкожно-жировая клетчатка развита слабо, отеков нет, безболезненная при пальпации.

Голеностопные суставы отечные, красноватые, движения болезненны.

Система органов дыхания.

Осмотр: форма носа не изменена, дыхание через нос затруднено с обоих сторон. Гортань не деформирована, голос тихий.

Грудная клетка нормостеническая, над- и подключичные ямки слабо выражены, ширина межреберных промежутков умеренная, величина эпигастрального угла – 90. лопатки плотно прилежат к грудной клетке, боковой размер больше переднезаднего, симметрична,

Тип дыхания смешанный, дыхательные движения симметричные, дыхание ритмичное, поверхностное, ЧДД – 16.

При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание ослаблено с левой стороны, в нижних отделах.

При перкуссии на симметричных участках звук ясный легочный.

Ибс мерцательная аритмия история болезни

Федотов Борис Алексеевич

Образование высшее военно-техническое

Профессия – специалист по радиолокации

Не работает, пенсионер по старости

Дата поступления в клинику – 28 марта 2011

Диагноз при поступлении – мерцательная аритмия

основное заболевание: Ишемическая болезнь сердца, аритмическая форма, нарушение сердечного ритма по типу пароксизмальной мерцательной аритмии

осложнения: Хроническая сердечная недостаточность IIa стадии, II ФК

сопутствующие заболевания: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей; артериальная гипертензия 1 стадии, II степени, высокий риск; глаукома; аденома простаты.

ГЛАВНЫЕ ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Больной предъявляет следующие жалобы:

1. Боль за грудиной, иррадиирующая в правое плечо, сжимающая, давящая, умеренная по интенсивности, периодическая непродолжительная, не зависящая от физической нагрузки и психоэмоционального напряжения, купирующаяся приемом кордарона.

2. Периодически появляющиеся непродолжительные (до 10 минут) неприятные ощущения в области сердца, описываемые больным, как «толчки, постукивания и перекатывания», появляющиеся при умеренной физической нагрузке, недосыпании, умеренные по интенсивности.

3. Перебои в работе сердца, появляющиеся периодически, возникающие преимущественно в дневное время суток, особенно при физической нагрузке или психоэмоциональном напряжении.

Читать еще:  Аритмия сердца: как лечить таблетками

4. Общая слабость, повышенная утомляемость, снижение аппетита.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Пациент считает себя больным с 2003 года. Первые проявления заболевания – сжимающая боль за грудиной, появляющаяся внезапно; общая слабость, повышенная утомляемость, головная боль. Впервые обратился за медицинской помощью по поводу болей в ногах при ходьбе. Был госпитализирован.При обследовании был выявлен облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, а также признаки мерцательной аритмии, после чего больной был госпитализирован в кардиологическое отделение. В план лечения входили антикоагуляционная терапия (подкожное введение гепарина), инфузионная терапия, назначение бета-блокаторов. Состояние больного оценивалось как удовлетворительное.

В течение болезни наблюдалось ослабление ее симптомов во время и сразу после прекращения стационарного лечения с последующим их восстановлением в течение месяца. Изменения клинической симптоматологии в течение болезни не отмечались. В качестве поддерживающей терапии больной принимает бета-блокаторы. Проводились следующие лабораторно-диагностические исследования: ЭКГ, ЭхоКГ, анализы крови и мочи. На ЭКГ были выявлены признаки мерцательной аритмии.

Больной был госпитализирован по рекомендации участкового терапевта после консультации кардиолога. Изменений клинической симптоматологии не отмечает. Были проведены следующие лечебные мероприятия: антикоагуляционная терапия (введение гепарина в живот подкожно), инфузионная терапия, медикаментозная терапия.

Расспрос по системе кровообращения.

Больной жалуется на боль за грудиной, иррадиирующую в правое плечо, сжимающую, давящую, умеренную по интенсивности, периодическую непродолжительную, не зависящую от физической нагрузки и психоэмоционального напряжения, купирующауюся приемом кордарона. Одышка и приступы удушья отсутствуют. Ощущение тяжести в правом подреберье, отеки не отмечаются. Больной жалуется на шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, называет обычным для себя повышение АД до 160/100 мм.рт.ст. Головная боль, головокружение, тошнота, рвота отсутствуют.

Финансирование Здравоохранения
…Финансирование здравоохранения Российской Федерации осуществляется из нескольких источников: • средств, направляемых на обязательное и добровольное медицинское страхование; • средств ц .

Вывод
Выбор метода анестезии зависит от ряда факторов: вида операции, периода и длительности анестезии, коагуляционного статуса, возможности кооперации с пациентом, личных предпочтений анестезио .

История болезни по кардиологии мерцательная аритмия

Ишемическая болезнь сердца, нарушение ритма сердца — мерцательная аритмия, тахисистолическая форма, сердечная недостаточность II А стадия.

Диагноз клинический: Ишемическая болезнь сердца, нарушение ритма сердца — мерцательная аритмия, тахисистолическая форма, сердечная недостаточность II А стадия.

Осложнения: Нет.

Сопутствующие заболевания: Нет.

Жалобы больной: Сжимающие боли в области сердца, одышка при физической нагрузке и в покое, ощущение тяжести и прекардиальной области, сердцебиение.

Дифференциальный диагноз: Экссудативный перикардит, инфаркт миокарда, вариантная стенокардия.

ЭКГ: пароксизмальная мерцательная аритмия, тахисистолическая форма, гипертрофия левого желудочка, дистрофические изменения миокарда.

Возраст больной: 71 год. Пол больной: жен.

Эпикриз: Есть.

Особенности истории болезни: Есть симптомокомплекс патологических данных, этиология и патогенез основного заболевания. Лечение с рецептами.

Формат истории: .doc

Страниц/шрифт: 22/14

Размер архива: 242.00 kb.

Дата публикации: 2010-10-01

Просмотров: 12226

История болезни: Пароксизмальная форма мерцательной аритмии

На момент поступления: резкое хаотичное сердцебиение (перебои в сердце), головокружение, слабость в ногах.

На момент курации: боли в области голеностопного сустава.

Впервые приступ мерцательной аритмии отмечался в 1998 году, проходил лечение в 57 больнице. Повторный приступ в 1999году. Настоящее заболевание началось 10.11.2000. в 3 часа ночи, больной почувствовал приступ сердцебиения. Утром обратился в ревматологический диспансер 1 ГКБ, больной страдает ревматоидным полиартритом. При осмотре состояние средней тяжести, отмечается полная неупорядоченность пульса и сердечных сокращений, наполнение, напряжение и скорость пульса меняются от удара к удару, громкость тонов сердца непостоянна, АД 170/110, ЧСС – 92. Была сделана ЭКГ – нарушение ритма, отсутствуют зубцы Р и все отрезки между комплексами QRS заполнены f волнами. Больной был направлен в приемное отделение 1 ГКБ и с диагнозом: ИБС, пароксизм мерцательная аритмия, НК II, госпитализирован в блок интенсивной терапии. В отделении проводилась интенсивная терапия, состояние стабилизировалось, сердечный ритм восстановлен. 10.11.2000 больной был переведен в кардиологическое отделение.

Родился в городе Москве в 1941 году. Рос и развивался нормально.

Вредные привычки: алкоголем не злоупотребляет, не курит Употребление наркотиков и токсикоманию отрицает.

Перенесённые заболевания: корь, скарлатина, ангина (тонзиллоэктомия в детстве), аппендэктомия, ревматоидный артрит (инвалид II гр. с 1998 года), гипертония, ИБС, пароксизмальная форма мерцательной аритмии. Желтуху, венерические заболевания, туберкулёз и инфекционные болезни отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались.

Аллергический анамнез: отмечает непереносимость пенициллина – крапивница.

Наследственность не отягощена.

Общее состояние удовлетворительное.

Положение больного активное.

Температура тела 36,7.

Выражение лица спокойное.

Кожные покровы бледно-розовые. Кожа сухая, тургор сохранен, мужской тип оволосения.

Видимые слизистые розовой окраски.

Подкожно-жировая клетчатка развита слабо, отеков нет, безболезненная при пальпации.

Голеностопные суставы отечные, красноватые, движения болезненны.

Система органов дыхания.

Осмотр: форма носа не изменена, дыхание через нос затруднено с обоих сторон. Гортань не деформирована, голос тихий.

Грудная клетка нормостеническая, над- и подключичные ямки слабо выражены, ширина межреберных промежутков умеренная, величина эпигастрального угла – 90. лопатки плотно прилежат к грудной клетке, боковой размер больше переднезаднего, симметрична,

Тип дыхания смешанный, дыхательные движения симметричные, дыхание ритмичное, поверхностное, ЧДД – 16.

При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание ослаблено с левой стороны, в нижних отделах.

При перкуссии на симметричных участках звук ясный легочный.

Ибс мерцательная аритмия история болезни

Федотов Борис Алексеевич

Образование высшее военно-техническое

Профессия – специалист по радиолокации

Не работает, пенсионер по старости

Дата поступления в клинику – 28 марта 2011

Диагноз при поступлении – мерцательная аритмия

основное заболевание: Ишемическая болезнь сердца, аритмическая форма, нарушение сердечного ритма по типу пароксизмальной мерцательной аритмии

осложнения: Хроническая сердечная недостаточность IIa стадии, II ФК

сопутствующие заболевания: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей; артериальная гипертензия 1 стадии, II степени, высокий риск; глаукома; аденома простаты.

ГЛАВНЫЕ ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Больной предъявляет следующие жалобы:

1. Боль за грудиной, иррадиирующая в правое плечо, сжимающая, давящая, умеренная по интенсивности, периодическая непродолжительная, не зависящая от физической нагрузки и психоэмоционального напряжения, купирующаяся приемом кордарона.

2. Периодически появляющиеся непродолжительные (до 10 минут) неприятные ощущения в области сердца, описываемые больным, как «толчки, постукивания и перекатывания», появляющиеся при умеренной физической нагрузке, недосыпании, умеренные по интенсивности.

3. Перебои в работе сердца, появляющиеся периодически, возникающие преимущественно в дневное время суток, особенно при физической нагрузке или психоэмоциональном напряжении.

4. Общая слабость, повышенная утомляемость, снижение аппетита.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Пациент считает себя больным с 2003 года. Первые проявления заболевания – сжимающая боль за грудиной, появляющаяся внезапно; общая слабость, повышенная утомляемость, головная боль. Впервые обратился за медицинской помощью по поводу болей в ногах при ходьбе. Был госпитализирован.При обследовании был выявлен облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, а также признаки мерцательной аритмии, после чего больной был госпитализирован в кардиологическое отделение. В план лечения входили антикоагуляционная терапия (подкожное введение гепарина), инфузионная терапия, назначение бета-блокаторов. Состояние больного оценивалось как удовлетворительное.

В течение болезни наблюдалось ослабление ее симптомов во время и сразу после прекращения стационарного лечения с последующим их восстановлением в течение месяца. Изменения клинической симптоматологии в течение болезни не отмечались. В качестве поддерживающей терапии больной принимает бета-блокаторы. Проводились следующие лабораторно-диагностические исследования: ЭКГ, ЭхоКГ, анализы крови и мочи. На ЭКГ были выявлены признаки мерцательной аритмии.

Больной был госпитализирован по рекомендации участкового терапевта после консультации кардиолога. Изменений клинической симптоматологии не отмечает. Были проведены следующие лечебные мероприятия: антикоагуляционная терапия (введение гепарина в живот подкожно), инфузионная терапия, медикаментозная терапия.

Расспрос по системе кровообращения.

Больной жалуется на боль за грудиной, иррадиирующую в правое плечо, сжимающую, давящую, умеренную по интенсивности, периодическую непродолжительную, не зависящую от физической нагрузки и психоэмоционального напряжения, купирующауюся приемом кордарона. Одышка и приступы удушья отсутствуют. Ощущение тяжести в правом подреберье, отеки не отмечаются. Больной жалуется на шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, называет обычным для себя повышение АД до 160/100 мм.рт.ст. Головная боль, головокружение, тошнота, рвота отсутствуют.

Финансирование Здравоохранения
…Финансирование здравоохранения Российской Федерации осуществляется из нескольких источников: • средств, направляемых на обязательное и добровольное медицинское страхование; • средств ц .

Вывод
Выбор метода анестезии зависит от ряда факторов: вида операции, периода и длительности анестезии, коагуляционного статуса, возможности кооперации с пациентом, личных предпочтений анестезио .

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector