Valdai.su

Аритмия и рефлюкс

Аритмия и рефлюкс

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и / или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению нижнего отдела пищевода. ГЭРБ — часто встречающаяся гастроэнтерологическая патология

Данная статья посвящена проблеме дифференцированной диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и сердечно-сосудистой патологии, что связано с «кардиальной маской» ГЭРБ, таких как боли за грудиной и транзиторные нарушения сердечного ритма и проводимости.

Это создает определенные трудности в проведении дифференциальной диагностики (особенно у лиц среднего и пожилого возраста) между ГЭРБ и острой коронарной патологией (затяжным приступом стенокардии или острым инфарктом миокарда). Жалоба на боль в грудной клетке является, пожалуй, наиболее часто встречающимся симптомом в клинической практике, тревожным как для пациента, так и для врача. Часто пациент бывает напуган возможным кардиальным генезом болевых ощущений, а перед врачом возникает трудная задача принятия диагностического решения, которое определяет соответствующую терапевтическую стратегию. Проблема усугубляется, если у пациента присутствуют оба заболевания.

Боль за грудиной: возможные причины

Fruergaard и другие изучали частоту диагнозов у пациентов с острой болью в области грудной клетки (у которых был исключен инфаркт миокарда) неизвестной этиологии [5]. Они показали, что в большинстве случаев (41,7 %) причиной болевого синдрома является желудочнокишечная патология, среди которой превалировала ГЭРБ. На втором месте стояла ишемическая болезнь сердца (ИБС) (31,4 %). Причиной болей за грудиной могут быть различные заболевания, причем на данную ассоциацию влияет возраст пациента (табл. 1).

Таблица 1 ПРИЧИНЫ ЗАГРУДИННОЙ БОЛИ [6]

Ишемическая болезнь сердца

Недиагностированная боль за грудиной

Застойная сердечная недостаточность

Хроническая обструктивная болезнь легких

Ряд симптомов могут помочь дифференцировать боль за грудиной. Приступ стенокардии исключают на основании следующих факторов: [6]:

  • продолжительность боли менее 30 с или более 30 мин;
  • боль локализована в четко ограниченном участке (можно «ткнуть» пальцем);
  • резкая боль появляется внезапно, без постепенного нарастания;
  • боль рецидивирующая и возникает, как правило, только в покое.

Прием нитропрепаратов облегчает боль как при ГЭРБ, так и при стенокардии. В первом случае боль купируется обычно через 3 мин; если боль проходит через 10 мин, это свидетельствует против стенокардии [6].

Дифференцировать истинно кардиальные и псевдокардиальные (обусловленные ГЭРБ) боли за грудиной__можно, прежде всего, по клиническим критериям (табл. 2).

Диагноз Возраст
до 45 лет, % старше 45 лет, %
Таблица 2 ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РАЗЛИЧИЯ ЗАГРУДИННЫХ БОЛЕЙ ПИЩЕВОДНОГО И КАРДИАЛЬНОГО ХАРАКТЕРА [3]

Изменение положения туловища
(наклоны, положение лежа)

Физические, эмоциональные нагрузки

Как правило, способствуют

Сопровождается отрыжкой, тошнотой

Возможна за счет висцеро-
висцеральных рефлексов

Сопровождается страхом смерти, одышкой, слабостью

• Изменением положения тела
• Глотком воды
• Приемом антацидов
(пищевой соды и др.)
• Нитроглицерином

Чаще всего нитроглицерином

Но не всегда перечисленные симптомы позволяют провести четкую дифференциацию между ГЭРБ и сердечной патологией, особенно в случае их сочетания у данного пациента. В этом случае необходимо более детальное обследование.

Патогенез и симптоматика ГЭРБ

ГЭРБ — хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное ретроградным поступлением желудочного содержимого с пищевода. ГЭРБ чрезвычайно распространена и охватывает около 40 % взрослого населения развитых стран. В странах Восточной Европы этот показатель достигает 40–60 %, причем у 45–80 % пациентов с ГЭРБ обнаруживается эзофагит [3]. Типичным и наиболее частым симптомом ГЭРБ является изжога. Изжога проявляется вследствие длительного контакта кислого желудочного содержимого (рН Заключение. ГЭРБ является распространенным заболеванием, причем часто пациенты не знают о наличии у себя этой патологии. При этом загрудинная боль может восприниматься ими как кардиальная и привести к неправильной тактике лечения. В ряде случаев провести дифференцированный диагноз позволяет выявление достаточно простых симптомов. В других случаях, особенно при сочетании у пациента ГЭРБ и ИБС, это можно провести только с помощью специальных инструментальных исследований.

1. Васильев Ю. В. Кислотозависимые заболевания ЖКТ и ишемическая болезнь сердца / / Лечащий Врач. — 2006. — № 1. — С. 50–55.

2. Иваников И. Анализ симптомов у больных ГЭРБ в России / / Клиническая и экспериментальная гастроэнтерология. — 2004. — № 5. — С. 34–37.

3. Фадеенко Г. Д. Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / / «Здоров’я України ». — 2006. — № 9. — С. 26–27.

4. Flook N., Unge P., Agreus L. et al. Approach to managing undiagnosed chest pain. Could gastroesophageal reflux disease be the cause? / / Canadian Family Physician. — 2007. — Vol. 53. — Р. 261–266.

5. Fruergaard P., Launbjerg J., Hesse B. et al. The diagnoses of patients admitted with acute chest pain but without myocardial infarction / / Eur. Heart J. — 1996. — Vol. 17. — № 7. — P. 1028–1034.

6. Ponka D., Kirlew M. Top 10 differential diagnoses in family medicine: Chest pain / / Canadian Family Physician. — 2007. — Vol. 53. — Р. 2146.

Аритмия при патологиях желудочно-кишечного тракта

Аритмия – нарушение ритма, которое может протекать бессимптомно и без угрозы для жизни больного или же способствовать развитию опасных состояний по типу фибрилляции предсердий и желудочков. Существуют различные причины развития аритмии и среди них немало приходится на заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Согласно статистике 10% смертей в США приходится на патологии пищеварительной системы, которые в таких случаях являются основной причиной возникновения сопутствующих заболеваний. [1 – Peery AF, Dellon ES, Lund J, Crockett SD, McGowan CE, et al. (2012) Burden of gastrointestinal disease in the United States: 2012 update.Gastroenterology 143: 1179-1187]

Многие из этих пациентов имеют сердечно-сосудистые симптомы, по-видимому, связанные с их первичным расстройством. Для постановки правильного диагноза связь между сердечно-сосудистой и желудочно-кишечной системами находится под интенсивным исследованием.

Видео: Полипы в кишечнике; аритмия | Доктор Мясников “О самом главном”

Особенности связи между сердцем и ЖКТ

В нормальном состоянии у взрослого человека насчитывается от 60 до 90 уд/мин. У детей частота сердечных сокращений несколько отличается, особенно в первые месяцы жизни, когда пульс может достигать 140 уд/мин. Примерно в возрасте 18 лет работа сердца начинает соответствовать взрослой норме.

При определении расстройства ритма на фоне патологий желудочно-кишечного тракта говорят о функциональных аритмиях.

В патогенезе развития функциональных аритмий лежит взаимодействие всех органов и систем организма посредством вегетативной нервной системы. В ее задачи входит контроль работы всех внутренних органов. Поскольку она состоит из двух основных отделов, которые между собой находятся в антагонистическом действии, на сердце и ЖКТ оказывается различное влияние нервной регуляции.

Проявления воздействия вегетативной нервной системы в соответствии с отделами:

1. Симпатическая нервная система:

1.1 Сердце – усиливается сердцебиение, увеличивается амплитуда ЧСС

1.2 Кишечник – угнетается перистальтика, уменьшается количество пищеварительных соков, увеличивается сила сокращения анального отверстия.

2. Парасимпатическая нервная система (блуждающий нерв):

2.1 Сердце – уменьшается сердцебиение, снижается амплитуда ЧСС

2.2 Кишечник – усиливается перистальтика, увеличивается количество пищеварительных соков, уменьшается сила сокращения анального отверстия.

Важно отметить, что симпатический отдел нервной системы в основном проявляет свою активность днем, а парасимпатический отдел – ночью.

Таким образом получается, что если у человека наблюдается заболевание ЖКТ, возбуждается симпатический отдел нервной системы из-за постоянных болей или высокой температуры, что способствует рефлекторному повышению амплитуды и увеличению частоты сердечных сокращений. В таких случаях человек кроме симптомов основного заболевания ЖКТ может ощущать изменения в работе сердца.

Основные формы аритмии, возникающие при патологиях ЖКТ

Под термином “аритмия” понимают группу заболеваний, связанных нарушением ритма сердца. Эти расстройства могут отличаться механизмом развития аритмии, частотой и упорядоченностью сердечных сокращений. Как уже говорилось, при заболеваниях ЖКТ чаще всего развиваются функциональные аритмии, которые в большинстве случаев принимают форму:

  • Тахикардии
  • Экстрасистолии
  • Фибрилляции предсердий

Люди с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) имеют на 20% больше шансов на развитие сердечных заболеваний, чем у населения в целом, причем этот риск выше у женщин и у людей моложе 40 лет, согласно исследованию, опубликованному в марте 2014 г. Clinical Gastroenterology and Hepatology.

Тахикардия – это определение ЧСС выше 90 уд/мин (у взрослого). При этом больной может чувствовать другие симптомы расстройства:

  • слабость;
  • усталость;
  • головокружение;
  • тревогу;
  • звон в ушах;
  • чувство сердцебиения или “выскакивания сердца из груди”;
  • давление в груди;
  • изменение окраски кожи;
  • тошноту;
  • похолодание конечностей и пр.

Экстрасистолия – представляет собой внеочередные сокращения, которые могут быть единичными, парными, групповыми. В их образовании лежит наличие в миокарде эктопического очага возбуждения, который посылает промежуточные импульсы, не согласуемые с главным водителем ритма – синусовым узлом. При функциональных расстройствах ритма могут также образовываться подобные внеочередные сокращения, что связано с периодическим перевозбуждением вегетативной нервной системы и, соответственно, ускорением сердечного ритма.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и фибрилляция предсердий

Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенной клинически значимой аритмией среди населения в целом, а гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является наиболее диагностированным желудочно-кишечным заболеванием в амбулаторных клиниках в США и других странах мира. Когда не может быть обнаружено структурное заболевание сердца, это сердечное заболевание называется вторичным, при этом тщательное обследование больного может помочь определить другие сопутствующих заболевания, включая ГЭРБ.

Небольшие обсервационные исследования и отчеты о случаях предположили, что ГЭРБ может привести к ФП, и считается, что это соотношение связано с несколькими механизмами:

  • воспалением,
  • аутоиммунными реакциями;
  • обострением автономной стимуляции.

Местное воспаление предсердий, учитывая близость расположения левого предсердия к пищеводу, и системное воспаление, в частности вторичное по отношению к эзофагиту, могут быть важными механизмами развития ФП. В нескольких исследованиях уже отмечалось, что высокие уровни интерлейкина-6 (IL-6) и C-реактивного белка (CРБ), воспалительных медиаторов, которые могут быть увеличены при ГЭРБ, коррелируют с частотой и прогнозом ФП через ремоделирование тканей.

Аутоиммунный ответ может также лежать в основе физиопатологии ФА, поскольку аутоантитела к тяжелой цепи миозина были обнаружены в некоторых исследованиях. Кроме того, стимуляция блуждающего нерва является наиболее достоверным триггером, поскольку холинергическое действие замедляет проводимость атриовентрикулярного узла и скорость деполяризации синусового узла. В результате сердечный ритм становится замедленным, нерегулярным и появляются признаки аритмии.

Хотя для установления точной связи между ГЭРБ и ФП необходимы большие рандомизированные исследования, есть некоторые данные о том, что лечение ГЭРБ ингибиторами протонного насоса может привести к конверсии в синусовый ритм и улучшению симптомов при ФП. Подобные препараты пациенты, при врачебной рекомендации, могли бы использовать в качестве менее дорогого лекарства с меньшим количеством побочных эффектов.

7 способов сохранить сердце здоровым при патологиях ЖКТ

  1. Придерживаясь плана лечения, предоставленного лечащим врачом, можно оставаться в состоянии ремиссии, что, в свою очередь, поможет защитить сердце, согласно исследованию, опубликованному в издании “Всемирный журнал гастроэнтерологии”. Нужно всегда принимать лекарства по указанию врача, даже если общие ощущения более чем хорошие. Пропуская прием препаратов, можно вызвать повторный приступ основного заболевания.
  2. Важно контролировать уровень эмоционального напряжения. Стресс не вызывает заболевания ЖКТ, но он может ухудшить симптоматику, способствовать обострению и напряжению работы сердца. Необходимо найти стратегию снятия стресса, которая наиболее подходит:a. медитация;
    b. йога;
    c. тай-чи;
    d. массаж;
    e. физические упражнения;
    f. релаксационные методы, такие как глубокое дыхание.
  3. Нужно практиковать здоровое для сердца питание. Полезны фрукты, овощи и другие продукты с высоким содержанием клетчатки, но некоторые из них могут быть вредны при некоторых заболеваниях пищеварительной системы. Поэтому в грамотном составе рациона питания может помочь диетолог, который примет во внимание триггерные продукты – полезные для кишечника и сердца. Врач или диетолог также может рекомендовать к приему некоторые витамины, так как больные с патологиями ЖКТ нередко не могут поглощать достаточное количество витаминов и питательных веществ из пищи во время обострения.
  4. Необходимо регулярно выполнять упражнения. Кроме того, что зарядка помогает уменьшить степень эмоционального напряжения, она также позволяет сердцу более активно работать, а пищеварительной системе лучше функционировать.
  5. Следует бросить курить, если имеется эта вредная привычка. Иногда поступает информация, что никотин помогает предотвратить появление язвенного колита и других заболеваний ЖКТ, но риски для здоровья, связанные с курением, намного превосходят любые возможные преимущества курения.
  6. Стоит проверить свои жизненные силы. Если определяется больше 40 лет, нужно проверить уровень холестерина и постараться сохранить его в здоровом диапазоне. Если имеется сахарный диабет, важно работать над тем, чтобы уровень сахара в крови оставался в пределах допустимого.
  7. Следует звонить к врачу при первых признаках сердечной недостаточности. Если приходится испытывать симптомы, такие как усталость, тяжелое дыхание, опухание лодыжек и ног, нужно немедленно обратиться за медицинской помощью.

Видео: Лечение кишечника. Как лечить кишечник народными средствами

Состояние сердечно-сосудистой системы при патологии верхнего отдела желудочно-кишечного тракта

Болезни органов пищеварения занимают важное место в структуре общей заболеваемости, представляя собой важную экономическую, социальную и медицинскую проблему. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют об изменении структуры основных заб

Болезни органов пищеварения занимают важное место в структуре общей заболеваемости, представляя собой важную экономическую, социальную и медицинскую проблему. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют об изменении структуры основных заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта: констатируется снижение частоты язвенной болезни и увеличение числа больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) в мире. В настоящее время ГЭРБ признана лидирующим по частоте заболеванием в гастроэнтерологии.

В последние годы все большее внимание уделяется «внепищеводным» проявлениям ГЭРБ, в том числе кардиальным. Кардиальные проявления ГЭРБ представляют наибольший интерес как с научной, так и практической точки зрения. Они могут быть в виде болей в груди, не связанных с ишемической болезнью сердца (ИБС) (так называемые «некардиальные боли в груди», noncardiac chest pain) и нарушениями ритма и проводимости сердца. На основании клинических исследований предполагается, что ГЭРБ является второй по частоте (после ИБС) причиной болей в груди, хотя реальная частота их в разных популяциях не известна. Такие боли в груди требуют дифференциальной диагностики с ишемической болезнью сердца с использованием затратных и инвазивных технологий. Так, ежегодно практически 600 тыс. американцам делают коронарную ангиографию по поводу загрудинных болей, при этом у 10–30% обследованных не обнаруживают значимых изменений. Сходные данные (30%) приводят и отечественные авторы (В. А. Кузнецов и соавт., 2000). Своевременная диагностика пищеводной причины болей в груди имеет как экономический, так и социальный аспекты. Дело в том, что диагностика ГЭРБ часто осуществляется только на основании эндоскопических методов исследования. Это в корне неправильно, так как в 60% случаев ГЭРБ протекает как эндоскопически негативный вариант (когда эндоскопист описывает нормальный пищевод, а рефлюкс может быть очень выраженным), но именно при этом варианте чаще наблюдается атипичная (кардиальная) симптоматика, существенно нарушающая качество жизни больных. В то же время у людей пожилого возраста ГЭРБ может сочетаться с ИБС (частота сочетаний и сопутствующих условий требует изучения). В этом случае вычленение пищеводного компонента боли и его грамотная коррекция резко облегчают течение ИБС и, соответственно, качество жизни больных.

Несмотря на то что за последние 20 лет значительно увеличилось число работ, посвященных гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, количество исследований по «кардиальным» проявлениям ГЭРБ остается небольшим, а изучению аритмических аспектов ГЭРБ не уделяется должного внимания. Все указанное выше явилось предпосылкой для изучения характера поражений сердечно-сосудистой системы при патологии пищевода и кардии.

Взаимодействие между ЖКТ и ССС представляет несомненный интерес. Близость расположения с сердцем, общность иннервации способны при переполнении желудка, патологии пищевода по типу висцеро-висцеральных рефлексов провоцировать аритмии, имитировать ИБС. Патология верхнего отдела ЖКТ может приводить к функциональным расстройствам сердечно-сосудистой системы, возникающим опосредованно через ВНС. Большинство клинических проявлений ВСД, включая изменения синусового ритма и отчасти эктопические аритмии, зависит от дисбаланса вегетативных влияний. Так, не вызывает сомнения значительная роль нейровегетативных влияний на сердце, способствующих при их дисбалансе возникновению и поддержанию пароксизмальной фибрилляции предсердий (S. H. Hohnloser, A. van de Loo, M. Zabel 1994; P. Coumel 1992; Ю. Р. Шейх-Заде, 1990; Н. П. Потапова, Г. Г. Иванов, Н. А. Буланова, 1997; С. Г. Канорский, В. В. Сибицкий, 1999).

Далеко не последнюю роль в возникновении дисрегуляции ВНС занимают заболевания ЖКТ. Ю. В. Нявяраускус (диссер., 1987 г.) описал повышение тонуса парасимпатической НС, совпадающее с обострениями хронических заболеваний внутренних органов (желчнокаменная болезнь, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), ЯБ). Это дает основание полагать, что первичные заболевания внутренних органов у таких больных являлись главными этиопатогенетическими факторами, способствующими развитию вегетативной дисфункции синусового узла (ВДСУ).

Всего нами обследовано 99 пациентов, из них: первая группа — 35 пациентов с патологией пищевода и кардии (ГЭРБ и/или ГПОД); вторая группа — 31 человек с сочетанием ГЭРБ и/или ГПОД с ЯБ; третья группа — 33 пациента с ЯБ (условная группа сравнения). Средний возраст составил 37,0±10,1 лет.

В нашем исследовании в качестве группы сравнения были выбраны больные ЯБ.

ЯБ считается наиболее ярким примером психосоматических заболеваний в связи с тем, что изменения со стороны вегетативной нервной системы играют значимую роль как в возникновении самой болезни, так и ее клиническом течении. Вегетативные нарушения встречаются у 75–82% больных ЯБ (А. М. Вейн). При этом изменения ВНС выступают в качестве механизма, через который реализуются психосоматические взаимодействия.

Всем больным было проведено полное клиническое и инструментальное обследование в период обострения и через 6–8 нед после стандартной терапии основного заболевания.

Состояние слизистой оболочки пищевода оценивалось по модифицированной классификации M. Savary & G. Miller (1994) с учетом протяженности воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода.

При полипозиционном рентгеноскопическом обследовании c контрастированием (cульфат бария) диагностировали грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, устанавливали ее размеры и характер согласно классификации В. Х. Василенко и А. Л. Гребенева (1978), а также исключали осложненные формы болезни (стриктуры, язвы, опухоли).

Для верификации ГЭРБ всем больным проводили 24-часовое мониторирование рН пищевода и желудка с помощью аппарата «Гастроскан-24» (НПО «Исток», Фрязино, Московская область).

Ультразвуковое исследование сердца (UltraMark-9, Канада) позволяло исключить клапанную патологию, множественные добавочные хорды, гемодинамически значимый пролапс клапанов, рубцовые изменения сердечной ткани, признаки сердечной недостаточности.

Проводили количественный и качественный анализ стандартной ЭКГ, при суточном мониторировании ЭКГ (Brentwood Holter System, Канада) оценивали качественные показатели ЭКГ и характеристики вариабельности сердечного ритма.

Для уточнения функционального состояния синусового узла и проводящей системы сердца, выявления и идентификации нарушений сердечного ритма проводили неинвазивное чреспищеводное электрофизиологическое исследование (ЭФИ) сердца с помощью аппарата «Элкарт» (Томск, Россия).

Состояние ВНС определяли по стандартизованному опроснику А. М. Вейна (1985) «Вопросник для выявления признаков вегетативных изменений». Каждый симптом оценивали по пятибалльной системе, устанавливали преобладание симпатических или парасимпатических влияний. Кроме того, оценивали вегетативные индексы Кердо, Хильдебранта, минутный объем крови (МОК).

Из 68 больных с патологией пищевода и кардии 89,7% предъявляли жалобы на изжогу, 51,5% — эпигастральный дискомфорт, 66,2% — боли в эпигастрии. Наличие загрудинных болей отметили 20,6%; ощущение «комка в горле» — 7,4%; сердцебиение и перебои в работе сердца — 10,3% обследованных. По данным эндоскопического исследования, рефлюкс-эзофагит (РЭ) 0 стадии выявлен у 22,1% больных, I стадии —у 42,6%, II стадии — у 35,3%. ГПОД рентгенологически диагностирована у 28 человек, в большинстве случаев кардиоэзофагеальная (92,9%) и нефиксированная (60,7%).

Успешность проведенной терапии оценивали по данным суточной рН-метрии и эндоскопии. Достоверных межгрупповых отличий в показателях суточной рН-метрии пищевода у больных основных групп не было выявлено.

Необходимо отметить, что 11 больным проведено одномоментное суточное мониторирование рН и ЭКГ. Цель исследования — проведение дифференциальной диагностики эзофагеальной псевдокоронарной боли от других возможных причин, установить индекс симптома, т. е. совпадение кардиальных симптомов (загрудинных болей, перебоев) с эпизодами ГЭР по данным суточной рН-метрии.

В 81,8% случаев эпизоды загрудинных болей ассоциировались с ГЭР и не сопровождались изменениями на ЭКГ. Положительный симптоматический индекс был отмечен у 63,6% пациентов.

В процессе лечения улучшилась эндоскопическая картина: уменьшилась доля эрозивных поражений пищевода РЭ II стадии с 35,3 до 2,9% и РЭ I стадии с 42,6 до 27,9%.

Исходно нормальная ЭКГ регистрировалась от 16 до 24% обследованных. Нарушения функции автоматизма определялись у 25,7–38,7% обследованных; нарушение проводимости — от 15 до 23% и сочетание этих 2 нарушений — у 13–23%, достоверно не отличаясь в отдельных группах.

При сравнении качественных показателей ЭКГ с помощью критерия Пирсона достоверные межгрупповые отличия отмечены только для нарушения внутрижелудочковой проводимости (НВЖП): наличие ГЭРБ увеличивало ее частоту по сравнению с больными язвенной болезнью (χІ = 6,171; р = 0,013). Это касалось как «чистой» ГЭРБ, так и ее комбинаций с ГПОД и ЯБ (χІ = 6,467; р = 0,011; χІ = 4,728; р = 0,03 соответственно).

Эктопическая активность, выявлявшаяся в среднем в 6% случаев на стандартной ЭКГ, фиксировалась значительно чаще при холтеровском мониторировании (ХМ) ЭКГ. При этом эктопическая активность при сочетании ГЭРБ и ЯБ оказалась выше, чем при изолированной ЯБ (χІ = 5,295; р = 0,021) за счет СВ экстрасистолии (χІ = 4,28; р = 0,039). По данным ХМ, отмечен прирост частоты сердечных сокращений (ЧСС) (минимальной, максимальной, средней; не более чем на 7%) после курса лечения. Значимых межгрупповых отличий не получено. С учетом качественных параметров ЭКГ и ХМ можно сделать вывод, что нарушения внутрижелудочковой проводимости встречались достоверно чаще у пациентов с рефлюкской болезнью и при ее сочетании с ЯБ в сопоставлении с группой сравнения. Кроме того, эктопическая активность, в том числе и суправентрикулярная экстрасистолия, была более характерна для больных ЯБ и РБ. При этом у лиц с эктопической активностью по сравнению без таковой не было достоверных отличий в ЭФИ-показателях (хотя только у больных первой и второй группы были больные с высокой точкой Венкебаха) и вегетативном тонусе, в то время как отмечена разница в некоторых спектральных параметрах. Так, для максимальной ЧСС F = 6,911 (р = 0,011); LF F = 4,102 (р = 0,047); SDNN F = 4,288 (р = 0,042). Можно предположить, что повышенная эктопическая активность у больных ГЭРБ связана с одновременным повышением симпатических и парасимпатических влияний на сердце, что не противоречит литературным данным, так как такие изменения вариабельности сердечного ритма (ВСР) считаются потенциально неблагоприятными. Наиболее аритмогенна ситуация с одновременным повышением симпатического и парасимпатического тонуса ВНС (R. D. Riley, E. L. Pritchett, 1997).

Существуют эпидемиологические работы, посвященные изучению частоты нарушений ритма и проводимости сердца. Так, Н. Г. Гоголашвили провел обследование 673 коренных жителей Республики Саха (82,1% жителей 5 типичных поселков). По данным стандартной ЭКГ, номотопные аритмии наблюдались у 49,9%; гетеротопии — у 6,7% обследованных; нарушения проводимости сердца — 9,5%; блокады сердца — 6,9%. Частота аритмий и нарушений проводимости в якутской популяции была следующей: синусовая аритмия — 33,9%; синусовая брадикардия — 12,8%; синусовая тахикардия —3,2%; АВБ — 3,9%; САБ — 0,2%; блокады правой ножки пучка Гиса (полная и неполная встречались в равной степени); желудочковая экстрасистолия (1-2 градации) — 4,2%; наджелудочковая экстрасистолия — 2,7%; мерцательная аритмия — 0,9%. Все случаи мерцательной аритмии изучались в возрасте 40 лет и старше. У 42,2% обследованных с гетеротопными нарушениями ритма сердца выявить заболевание сердца не удалось. У мужчин в возрасте от 16 до 39 лет сердечно-сосудистые заболевания вообще не выявлялись. ХМ было проведено методом случайной выборки у 174 человек. При ХМ, так же как и в нашем исследовании, наблюдалось увеличение гетеротопной активности: так, желудочковая экстрасистолия отмечена у 37,6% и наджелудочковая у 34,9%. Реже всего выявлялась пароксизмальная тахикардия (1,4% случаев) и мерцательная аритмия (1,4% случаев). Для диагностики ДСУ 46 пациентам была проведена чреспищеводная электрокардиостимуляция. Вегетативная дисфункция наблюдалась у 1,9%; синдром слабости синусового узла у 0,7% обследованных. По данным НИИ терапии СО РАМН, при изучении распространенности ЭКГ-изменений в неорганизованной популяции г. Новосибирска (1563 мужчин и 1550 женщин в возрасте 25–64 лет) нарушения АВ-проводимости регистрировались у 1,9% мужчин и 1,7% женщин; НВЖП — у 4,3% мужчин и у 2,2% женщин; полная блокада левой ножки пучка Гиса — 0,1%; аритмии у 7,2% мужчин и у 3,5% женщин; изменения зубца Т — 4,9% и 6,2% соответственно.

Для оценки функции синусового и атривентрикулярного (АВ) узлов было проведено ЭФИ сердца. Исходные данные превышали нормативные значения: ВВФСУмакс у 25,7%; 30,3% и 45,2% сравниваемых групп и КВВФСУсредн. у 20%, 18,2% и 22,58% соответственно. Дисфункция синусового узла вегетативного генеза была выявлена у 25,7% больных первой группы; 30,3% — второй и 45,2% — группы сравнения. Были определены особенности функционирования АВ-проводящей системы: у 1 больного (2,9%) первой группы и у 2 больных (6,1%) второй группы отмечено возникновение точки Венкебаха на частотах, превышающих 180 имп/мин. Межгрупповые отличия были значимы для показателей ВВФСУсредн., КВВФСУмин и ВВФСУмакс отличались у больных первой группы (р

А. Ю. Кузьмина НИИ терапии, г. Новосибирск

Кардиальный синдром при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: проявления, частота и причины возникновения, способы устранения

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: кардиальный синдром, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, Париет, рабепразол, ингибиторы протонной помпы

Повышенное внимание к проблемам внепищеводных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), в частности к кардиальному синдрому, обусловлено рядом причин. Распространенность ГЭРБ в западных популяциях варьирует от 10 до 30% [1–3], в России – от 11,6 до 23,6% в зависимости от региона [4]. В странах Азии этот показатель ниже, но достаточно значим – 5–10% [5]. Не случайно в 1997 г. Европейским обществом гастроэнтерологов (European Society of Gastroentero­logy) на VI Объединенной европейской гастроэнтерологической неделе (UEGW, 1997) в Бирмингеме (Великобритания) ГЭРБ была провозглашена болезнью XXI в. [6]. Кардиальный синдром при ГЭРБ встречается часто и проявляется болью за грудиной или в области сердца, повышением артериального давления, транзиторными нарушениями сердечного ритма и проводимости, диффузными изменениями миокарда у больных без фоновой кардиальной патологии [7–10].

Несмотря на распространенное сочетание пищеводных болей и болей в прекардиальной области, их причинно-следственные связи изучены недостаточно [10]. Отметим, что боль за грудиной всегда вызывает повышенную настороженность и в ряде случаев расценивается как стенокардитическая, тем более что у многих больных локализация и иррадиация болей схожи (рис. 1) [11]. В то же время, по данным коронарографии, почти у трети пациентов боли за грудиной не кардиального происхождения, а связаны с патологией пищевода, как правило с ГЭРБ [12]. В половине случаев причиной болей в левой половине грудной клетки, не связанных с поражением сердца (non-cardiac chest pain), является ГЭРБ (по данным мониторинга рН и эндоскопии пищевода) [10, 13, 14].

По мнению ряда авторов, кардиальный синдром при ГЭРБ может быть связан с развитием рефлекторной стенокардии на фоне коронарного атеросклероза или интактных коронарных артерий либо с синдромом Х [9, 13, 15–17]. Раздражение рецепторов слизистой оболочки пищевода желудочным содержимым при его попадании в пищевод приводит к нарушению моторной функции, хаотическим непропульсивным сокращениям нижней трети пищевода, спазму его мышц, гипертензии мышц нижнего пищеводного сфинктера. Эти факторы могут стать причиной болевых ощущений за грудиной. Механизм возникновения дисритмических проявлений ГЭРБ также опосредован возбуждением кислым рефлюктатом рефлексогенной зоны дистальной части пищевода с развитием висцеро-висцеральных рефлексов, моделирующихся через nervus vagus и приводящих к коронаро­спазму и аритмиям [9, 13, 15, 17]. ГЭРБ может приводить к увеличению частоты сердечных сокращений и артериального давления, превышая ишемический порог и вызывая боль за грудиной с изменениями на электрокардио­грамме (ЭКГ) [18]. В то же время описанный выше кардиальный синдром, включающий кардиалгию, нарушения ритма и проводимости, диффузные изменения ЭКГ у больных ГЭРБ без фоновой кардиальной патологии, может быть обусловлен развитием миокардиодистрофии [1, 19].

Данные факты свидетельствуют о многофакторности развития кардиального синдрома при ГЭРБ. Изучение характера изменений, свойственных данному синдрому, позволит избежать ошибок при определении характера кардиальной патологии, разработать тактику коррекции состояния сердечно-сосудистой системы, точнее оценить тяжесть и прогноз заболевания.

Первая фаза исследования представляла собой проспективное клинико-инструментальное интервенционное исследование, в котором участвовали 52 пациента с ГЭРБ. Диагноз был верифицирован в соответствии с имеющимися рекомендациями [8, 9, 13, 16, 20–22] на основании данных анамнеза, типичных жалоб, 24-часовой рН-метрии, фиброгастродуоденоскопии (ФГДС), рентгеновского исследования пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Наличие фоновой кардиальной патологии исключалось на основании данных анамнеза, ЭКГ покоя, эхокардиографии, пробы с физической нагрузкой, суточного мониторирования ЭКГ, измерения артериального давления.

Изжога отмечалась у всех пациентов, болевой абдоминальный синдром – у 41 (78,8%) больного в виде кратковременных ноющих болей умеренной интенсивности в эпигастральной области и пилородуоденальной зоне, метеоризм – у 26 (50,0%), отрыжка – у 28 (53,8%), чувство горечи во рту – у 32 (61,5%), дисфагия и одинофагия – у 14 (26,9%), неустойчивый стул – у 12 (23,1%) больных. По данным эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) недостаточность кардии диагностирована у 31 (59,6%), грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – у 14 (26,9%), рефлюкс-эзофагит I степени – у 14 (26,9%), неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) – у 38 (73,1%). Единичные эрозии в кардиальной части желудка наблюдались у 3 (5,8%) пациентов, единичные эрозии слизистой оболочки антрального отдела желудка на фоне дуоденогастрального рефлюкса (ДГР) – у 8 (15,3%). Эрозивный бульбит отмечался у 12 (23,1%) больных.

В целом по всей группе обследованных при анализе результатов рН желудочного содержимого выявлена некоторая неоднородность по показателям базального рН. Гиперацидность регистрировалась у 27 (51,9%), нормацидность – у 19 (36,5%), гипа­цидность – у 6 (11,5%). рН пищевода при НЭРБ составил 2,18 ± 0,11, при ГЭРБ – 2,14 ± 0,1, рН желудка – 1,90 ± 0,1 и 1,86 ± 0,1 соответственно. Отклонение рН в кислую сторону ( 4 в желудке наблюдалось достоверное увеличение процента времени к 14-му дню терапии, тенденция к увеличению показателя прослеживалась и к 56-му дню (табл. 4).

Купирование проявлений кардиального синдрома коррелировало с динамикой проявлений ГЭРБ. Боли за грудиной исчезли одновременно с прекращением изжоги, одинофагии, дисфагии. Частота болей в области сердца снизилась с 59,6 до 28,8% (p 0,05). Случаев нарушения возбудимости не отмечалось, у всех больных нормализовалась частота сердечных сокращений.

По данным суточного мониторирования ЭКГ (табл. 1), на фоне назначения рабепразола у больных количество эпизодов брадикардии достоверно (р 0,05). Изжога и кислотная регургитация достоверно чаще встречались в первой группе (р 0,05). Сравнение исходных значений показателя интенсивности симптомов (ПИНС) боли в грудной клетке перед началом этапа I и после «перекреста» также продемонстрировало отсутствие значимых различий в каждой группе.

В первой группе на фоне приема рабепразола имела место более быстрая динамика купирования симптомов с достижением эффекта (снижение показателя интенсивности НКБГ на 50% и более от исходного уровня) у большинства пациентов (40 (81,6%)) уже к третьему дню. В то же время в группе омепразола наилучшие результаты – 36 (73,5%) больных со снижением ПИНС боли в грудной клетке на 50% и более от исходного уровня – были достигнуты только к шестому дню (рис. 2). При этом с первого по пятый день проведения теста различие между двумя группами было статистически значимо (р 0,05).

На фоне эффективного лечения рабепразолом полное купирование НКБГ наблюдалось у 21 (52,5%) пациента, тогда как на фоне приема омепразола – только у 14 (38,9%) (р 0,05). У 6 (19,4%) пациентов зарегистрирован положительный ответ на рабепразол, у 7 (22,6%) – на омепразол.

Диагностический тест с рабепразолом оказался эффективным в общей сложности у 46 пациентов (40 (87%) из первой группы и 6 (13%) из второй). При проведении теста с омепразолом положительный эффект отмечался у 43 пациентов (36 (84%) из первой группы, 7 (16%) из второй). Чувствительность теста с рабепразолом составила 81,6%, специфичность – 80,6%. Предсказательная ценность положительного результата оказалась равной 86,9%, отрицательного – 73,6%. Точность теста – 81,3%.

Все 80 пациентов, первоначально включенных в исследование, успешно завершили этап I.

Читать еще:  Как определить аритмию сердца по пульсу
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector
Признак Пищеводная боль Кардиальная боль